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Acné y su tratamiento

El acné vulgaris es una dolencia vinculada con la aparición de la pubertad. Aunque no representa un peligro físico, puede producir marcas de cicatrices permanentes, lo que tiene un gran impacto sicológico en la adolescencia al producir problemas tales como baja auto-estima, rechazo a las relaciones sociales y depresión; y puede influir negativamente también en conseguir un empleo.

Es un padecimiento muy generalizado tanto en hembras como en varones entre los 15 y 24 años de edad, es común que se resuelva por si sola en los varones a mediado de los años 20 de edad, pero en las hembras puede durar hasta la tercera o cuarta década de vida y se puede empeorar durante la menstruación. Es típico que surja en los varones entre los 12 y 18 años y entre los 15 y 17 en las hembras. Las razones de la desaparición espontánea del acné no están bien establecidas.

Origen del acné

El acné se origina en el conjunto folículo piloso-glándula sebácea de la piel (figura 1), que funcionan, uno generando el pelo y la otra produciendo sebo, ambos productos salen al exterior a través de un conducto conocido como infundíbulo, que está rodeado de células epiteliales por entre las cuales pasa el pelo. El sebo al salir al exterior se esparce sobre la piel para disminuir la pérdida de agua y con ello mantener sobre un 10% de humedad en la piel y el pelo. Debido a que las glándulas sebáceas son mas comunes en la cara, la espalda y el pecho, el acné se desarrolla con mas frecuencia en esas zonas.

Acné
Figura 1. Corte de la piel

La causa  exacta que origina el acné no se conoce, pero se sabe que está vinculado con el incremento de los andrógenos (hormonas sexuales masculinas) en ambos sexos al acercarse la pubertad, lo que corresponde con el período de desarrollo del acné.

Los procesos involucrados son los siguientes:

1.- Una queratinización anormal de las células del infundíbulo. (La queratina es una proteína fibrosa que constituye el componente principal de las capas externas de la piel).

2.- Un incremento en la producción de sebo.

3.- Un acelerado crecimiento de la población de Propionobacterium acnes. (una bacteria anaeróbica presente en la piel).

4.- La aparición de inflamación.

La excesiva queratinización de las células de la cubierta del infundíbulo aumenta la cohesión, lo que resulta en la obstrucción del folículo y por consiguiente a la compactación de las células descamadas y del sebo producido. El tapón dilata el folículo para formar lo que se conoce como microcomedón (el bloqueo inicial no visible a simple vista del poro de la piel y precursor del acné). A medida que se acumulan mas células y mas sebo, el microcomedón se agranda y se hace visible como comedón cerrado, un nódulo pequeño y pálido debajo de la superficie de la piel, este comedón cerrado es la primera forma visible del acné.

La posterior acumulación progresiva de células descamadas y sebo por detrás del tapón dilata el canal folicular y el tapón sobresale por el empuje, entonces se conoce como comedón abierto. La punta del tapón se puede tornar oscura por la deposición de melanina (sustancia que da color a la piel) y al oxidación de la grasa, y no por suciedad como muchas personas piensan. Esta forma coloquialmente se conoce como espinilla o punto negro.

El tipo de pelo parece que juega un papel importante en el acné, si este es pequeño y fino resulta atrapado en el tapón de sebo, pero si es grueso y largo, como en el cuero cabelludo o la barba, empuja hacia afuera el tapón en desarrollo e impide la formación del comedón.  

Al mismo tiempo las bacterias P. acnes colonizan el conducto piloso-sebáceo y esto resulta en el mayor contribuidor a la inflamación debido a que producen la enzima lipasa que descompone el sebo en ácidos grasos altamente irritantes lo que conlleva a la destrucción localizada de tejidos.

El acné inflamatorio comienza con los comedones cerrados que dilatan el folículo, lo que causa que las membranas de las paredes se estiren y pongan mas finas. Si las membranas terminan rotas se infiltra líquido dentro del folículo para producir inflamación.

Una inflamación severa se produce lo mismo si las membranas se rompen espontáneamente o si resultan rotas por  pellizcado, exprimido o cualquier otra forma mecánica. En el peor de los casos, el resultado puede ser un absceso (con acumulación de pus), lo que puede traer como consecuencia cicatrices u oquedades cuando se cura. Los nódulos purulentos del acné inflamatorio son mas propensos a dejar cicatrices que los no inflamatorios.

Factores que agravan el acné

Se sabe que varios factores pueden empeorar el acné existente o producir un fuerte brote de la dolencia. La persona puede tener control de los factores exacerbantes excepto los relacionados con la herencia. La posibilidad de desarrollar acné es mayor en los individuos cuyos dos padres han padecido de acné que en aquellos que solo uno de ellos lo ha padecido.

Factores físicos y ambientales


Los síntomas de acné se pueden incrementar debido a la irritación local o al rozamiento con ropas apretadas, bandas en la cabeza, cascos u otras prendas de ropa o dispositivos que producen rozamiento (acné mecánico).

La hidratación disminuye la medida de los orificios de los conductos piloso-sebáceos y por tanto impiden el aflojamiento de los comedones. De esta manera una gran humedad ambiental, o nadar por largo tiempo, pueden exacerbar el acné. Las ropas oclusivas que impiden la evaporación de la humedad de la piel también incrementan la hidratación. Descansar el mentón o la mejilla sobre la mano por largos períodos crea condiciones apropiadas para la aparición de lesiones en los individuos propensos al acné.

Exponerse a suciedad, vapores de aceites de cocinar, ciertos químicos o derivados del petróleo puede conducir al acné ocupacional.

Factores relativos al uso de cosméticos

Ciertos productos cosméticos que contienen aceites pueden obstruir los conductos piloso-sebáceos y conducir al acné cosmético. Los cosméticos con bases de aceites pueden incrementar o inducir el acné. Productos tópicos (de uso externos) como humectantes y cremas de bronceado pueden contener aceites productores de comedones tales como la lanolina, el aceite mineral, o la manteca de cacao.

Factores emocionales

El estrés severo o prolongado u otros factores emocionales extremos pueden incrementar el acné existente, mas no pueden producirlo. La razones del incremento son desconocidas.

Factores hormonales

Muchas mujeres con acné sufren un brote premenstrual de síntomas. Los cambios hormonales relacionados con la ovulación y el embarazo están también relacionados con el brote de acné.

Factores relativos al uso de fármacos.

Aunque algunos medicamentos pueden aumentar el acné vulgaris, el acné inducido por medicamentos no es un acné verdadero. Los medicamentos que pueden agravar el acné son: fenitoína, isoniacida, los humectantes, fenobarbital, etionamida y los esteroides.

Otros factores

La evidencia que soporta la relación entre el acné y la dieta no es mucha, sin embargo se deben evitar aquellos alimentos que le parezca que agravan el acné.

El excesivo restregado en un intento por abrir los poros obstruidos puede incrementar el acné en lugar de reducirlo.

Algunas personas relacionan el acné con el sexo, ya que ambos comienzan en el mismo período de la vida, sin embargo no hay evidencia alguna de que la actividad sexual empeore el acné.

Signos y síntomas del acné

El acné en general se caracteriza por los comedones abiertos o espinillas y comedones cerrados que en el argot común se les puede denominar granos. El acné no inflamatorio se caracteriza solo por comedones (abiertos o cerrados).

En el acné inflamatorio los granos pueden romperse para dar lugar a una pápula, que es una elevación de un área de la piel, enrojecida y con bordes bien definidos con contenido sólido. Las pápulas pueden agrandarse para convertirse en póstulas, es decir en elevaciones en la piel que contienen pus. Cuando la penetración de la lesión alcanza capas mas profundas de la piel puede producir nódulos purulentos con tejido necrótico (muerto) como quistes que pueden dejar marcas y cicatrices si no se atienden.

Normalmente la persona presenta una combinación de las lesiones: comedones, pápulas y póstulas, las que se presentan en la cara, pecho y espalda, zonas en las cuales las glándulas sebáceas son comunes, pero también pueden aparecer en el cuello y en la parte alta de los brazos.

Clasificación del acné

Se han desarrollado diversos métodos para clasificar la severidad del acné uno de ellos las divide en grados:

1.- Grado I: Llamada acné comedonal en ella solo hay comedones en cantidad menor de 10 en la cara, ninguna en el tronco, no hay cicatrices y las lesiones son solo no inflamatorias.

2.- Grado II: Llamada acné papular, hay de 10 a 25 pápulas en la cara y el tronco, cicatrices leves con lesiones inflamatorias de menos de 5 mm de diámetro.

3.- Grados III: Llamada acné pustular mas de 25 póstulas, cicatrices moderadas, las pústulas tiene un diámetro similar a las póstulas pero con un núcleo visible purulento.

4.- Grado IV: Nódulos o quistes, cicatrices extensivas, lesiones inflamatorias mayores de 5 mm.

5.-     ―     : Acné severa y recalcitrante con quistes, existen de forma extensiva nódulos y quistes.


Es importante saber que hay otra enfermedad que puede tener síntomas parecidos a los del acné vulgaris pero que es completamente diferente en origen y se trata con una terapia diferente. Esta se llama rosácea, acné rosácea o acné del adulto. La característica mas diferenciadora entre el acné vulgaris y la rosácea es que esta última aparece en el individuo adulto, mas comúnmente en las mujeres y no guarda ninguna relación con los cambios hormonales que se producen durante la adolescencia y la menstruación. Al igual que el acné vulgaris no tiene cura, el tratamiento es a base de fármacos con prescripción y por tanto sale del interés de este artículo.

Tratamiento del acné

En la mayor parte de los casos el acné es auto-limitado. Hay que estar consiente de que la adherencia al régimen de tratamiento terapéutico puede reducir los síntomas y minimizar las cicatrices y que este tratamiento es de largo plazo, continuo y consistente.

Metas del tratamiento

Las metas en el tratamiento del acné son:

1.- Primeramente usar método consistente y a largo plazo para desbloquear los conductos piloso-sebáceos y con ello mantener los orificios abiertos.

2.- Evitar los factores que agravan el acné.

3.- Los dos primeras metas puede ayudar a conseguir la meta principal, aliviar el malestar físico y social.

Enfoque general del tratamiento.

El auto-tratamiento es mucho mas efectivo si la personas madura los suficiente como para conocer que el acné se puede controlar pero no curar. El acné auto-tratable con medicamentos sin prescripción es la del tipo I, es decir la no inflamable con síntomas de severidad leve a moderada. La terapia para el acné inflamatorio normalmente utiliza medicamentos con receta médica, como los antibióticos: eritomicina, meclociclina, tetraciclina, clindamicina y otros, de forma oral o tópica para reducir las poblaciones de bacterias en los conductos sebáceos.

Terapia no farmacológica

Hay dos direcciones principales en las que se basa la terapia no farmacológica para ayudar en el control del acné: la limpieza de la piel y la minimización de los factores agravantes.

Limpieza de la piel

Quitar el exceso de sebo de la piel limpiándola produce cierta sequedad y un leve enrojecimiento pasajero, pero es importante hacer una limpieza de la piel en las áreas afectadas por lo menos dos veces al día con agua tibia y jabón. El lavado debe ser profuso pero con delicadeza y puede usarse lo mismo un jabón normal como uno medicado, luego se debe secar el área dando palmaditas con un paño suave. Si el lavado se hace de forma vigorosa puede ablandar los comedones al producir leves peladuras escasamente visibles. El cambio de frecuencia del lavado y el uso de un jabón facial suave deben considerarse si se produce demasiada tirantez en la piel, los jabones sin aceites humectantes son los indicados. El uso de almohadillas de limpieza que tienen alcohol o acetona y un surfactante (sustancia tenso activa) se pueden usar si la limpieza se hace durante el día. La eficacia de los jabones con agentes antibacteriales, azufre, ácido salicílico o combinaciones de estos con otros productos no está suficientemente demostrada. Nunca deben usarse jabones que tengan partículas abrasivas.

Minimizado de los agentes agravantes

Se debe prestar atención al hecho de minimizar los factores que agravan el acné como los descritos mas arriba en el punto Factores físicos y ambientales.
Se deben usar productos cosméticos de base acuosa y lavar el pelo graso con frecuencia usando un champú de base acuosa.
Las lesiones del acné no deben comprimirse o exprimirse. Los comedones abiertos pueden ser considerados antiestéticos por la persona, pero lo mejor es acudir a un dermatólogo, el que puede fácilmente exprimirlos usando un extractor de comedones.

Terapia farmacológica

Los fármacos sin receta tópicos del mercado que se usan para tratar el acné no inflamatorio son preparaciones que pueden contener peróxido de benzoilo entre 2.5 y 5%;  ácido salicílico con concentración entre 0.5 y 2%; azufre entre 3 y 8 %; resorcinol al 2% y mono acetato de resorcinol al 3%.

Peróxido de benzoilo.

El peróxido de benzoilo está disponible como lociones, cremas, geles, limpiadores, máscaras y jabones comúnmente con concentraciones de 2.5%, 5%, y 10%, aunque pueden haber también con otras concentraciones que llegan hasta el 20%. Este producto es el mas utilizado para tratar el acné y corrientemente es la opción a utilizar en primera instancia.

Aunque todas las formas de presentación tienen un efecto similar reduciendo el número de lesiones inflamatorias, no todas tienen la misma equivalencia para una concentración dada. En general las preparaciones en forma de gel de base alcohólica tiene un mejor efecto que aquellas como lociones para la misma concentración debido al efecto secante del alcohol. Los productos para la limpieza con peróxido de benzoilo son muy comunes y se usan ampliamente, pero su efecto en los comedones es muy poco si es que tienen alguno.

Dosificación


Para usar el peróxido de benzoilo se deben seguir las indicaciones siguientes:

1.- Limpie cuidadosa y gentilmente el área afectada y aquellas que puedan verse afectadas con un jabón no medicado, luego seque usando palmadas no estrujando la piel.

2.- Distribuya una capa fina del producto sobre el área una o dos veces al día.

3.- Para determinar si hay hipersensibilidad, use el preparado en una o dos áreas pequeñas a la concentración de 2.5%.

4.- Deje la aplicación por unos 15 minutos y luego lave el área.

5.- Si no ocurre ningún efecto negativo, vaya incrementando la duración de la aplicación 15 minutos cada vez a medida que se tolere.

6.- Una vez que la aplicación se tolere bien por dos horas, déjela en la piel durante toda la noche. Una aplicación al día puede ser lo que usted necesite, pero si no se logra mejoría, se puede ir desde una aplicación cada 2 o 3 días hasta 3 veces al día.

7.- Para individuos con piel clara la terapia debe iniciarse con concentración al 2.5% una sola vez al día por las primeras semanas.

8.- Si el tratamiento se tolera bien pero no hay mejoría la potencia puede incrementarse al 5% después de la primera semana y al 10% después de 2 semanas.

9.- Debido al fuerte efecto irritante del peróxido de benzoilo, úsese con cuidado alrededor de la boca, ojos, nariz y labios, así como cerca de heridas, raspones u otras lesiones similares.

10.- No use el producto en combinación con otros productos tópicos a menos que se lo indique el médico.

11.- Si se produce una piel muy seca, u ocurren peladuras visibles acentuadas, caída de la piel, eritrema (enrojecimiento) o edema (acumulación de líquido bajo la piel que produce zonas hinchadas) baje la concentración y úsese por un tiempo menor.

12.- Si se necesita, se pueden usar compresas frías parta reducir la piel inflamada.

13.- Tenga presente que el producto puede decolorar las ropas y telas.

14.- No se alarme si siente ardor temporal a menos que los síntomas no mejoren o se hagan peores. Si se produce demasiado ardor al aplicarlo quite el producto con agua y jabón y espere al otro día para replicarlo.

15.- Evite otros factores irritante como la exposición al sol. Si tiene que exponerse al sol use bloqueadores solares de base no aceitosa después que el fármaco se haya secado.

16.- Modifique su modo de vida, lave la cara todas las mañanas y antes de acostarse, use el mínimo de productos cosméticos, nunca abra los comedones cerrados y evite tocarse o estrujarse la cara durante el día.

17.- Mantenga el tratamiento durante 4 a 6 semanas para poder ver los efectos terapéuticos.

18.- Si no se mejoran los síntomas en 6 semanas, o si los efectos adversos obligan a suspender el tratamiento, debe entonces consultar con el médico.

19.- Siempre cierre bien el recipiente del producto cuando no lo use.

Ácido salicílico

Se pueden adquirir productos tópicos sin prescripción con concentraciones entre 0.5 y 5% de ácido salicílico, de efecto menos pronunciado en los comedones que el medicamento por receta tretinoína. También el ácido salicílico se considera un coadyuvante en los productos de limpieza. 

Azufre

El azufre en forma coloidal o precipitada se incluye en los productos contra el acné en concentraciones entre 3 y 10%, en general se acepta que tiene un efecto en la resolución de los comedones existentes, pero su uso por largo tiempo puede tener un efecto productor de comedones.
Los productos que contiene azufre se usan como capa fina en el área afectada entre 1 y 3 veces al día. El olor y color característicos de estas preparaciones los hacen estéticamente rechazados por algunas personas.

Combinaciones de azufre y resorcinol

Existen sin prescripción combinaciones con entre el 3 al 8% de azufre y  2% de resorcinol el que mejora el efecto normal del azufre. El resorcinol produce unas manchas marrón oscuro reversibles en la piel de individuos de piel morena.



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