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Asma y su tratamiento

El asma es una enfermedad debida a la inflamación crónica del tracto respiratorio y se caracteriza por episodios de estrechamiento de las vías respiratorias y su obstrucción debido a agentes que desencadenan las crisis. Los episodios causan síntomas comunes de respiración con dificultad, sibilancias (pitidos al respirar), tos y pecho apretado, cada uno de los cuales puede ir desde moderados hasta poner en peligro la vida.

El sistema respiratorio

Tratamiento del asma
Figura 1. Esquema del sistema respiratorio

El sistema respiratorio consiste en una serie de conductos que comienzan en la nariz y la boca y terminan en los alveolos pulmonares. Los pasajes oral y nasal convergen en la faringe de donde salen el esófago (que va al estómago) y la tráquea (que va a los pulmones). La tráquea a su vez se divide en dos grandes "tubos" llamados bronquios que conducen a cada uno de los pulmones. Cada bronquio gradualmente se va ramificando en conductos mas pequeños (bronquiolos) llegando hasta los alveolos pulmonares a través de los conductos alveolares.

 
Las paredes de los conductos respiratorios están cubiertas de capas de musculatura lisa; la cantidad de capas musculares disminuye a medida que los conductos avanzan hasta los alveolos y con ello el grosor de la pared. Al nivel de los alveolos solo queda una fina capa celular rodeada de los capilares sanguíneos pulmonares.

La cavidad nasal está recubierta de una membrana mucosa altamente vasculada, células caliciformes (encargadas de segregar moco y humedad) y células ciliadas (con una suerte de pelos salientes). El aire aspirado se condiciona en su ruta a los alveolos. El moco atrapa las partículas de polvo, las bacterias y otros materiales extraños y luego los cilios sacan el material acumulado de regreso a la faringe a través de un movimiento sincronizado ondulatorio (como si fueran olas). La limpieza y humidificación del aire continua en todos los pasajes de aire de la tráquea, los bronquios y los bronquiolos.

La ventilación es el proceso de entrada y salida del aire a los pulmones. Los pulmones son básicamente sacos de aire suspendidos en la cavidad torácica sellada. La paredes de esta cavidad, que son móviles, están constituidas por el esternón, las costillas y el diafragma.

Las costillas están ligadas a las vértebras de la columna y articulan en el esternón. La aspiración se produce por la combinación de dos mecanismos simultáneos.

1.- El diafragma, que es un músculo en forma abombada cuando está relajado y que se extiende hacia el interior de la cavidad torácica, se contrae, con ello tiende a ponerse plano y se mueve hacia abajo hacia la cavidad abdominal, aumentando la longitud de la cavidad torácica.

2.- Simultáneamente, la contracción de los músculos externos entre las costillas las levantan junto al esternón y con ello aumenta el diámetro de la cavidad torácica.

Los dos efectos incrementan el volumen de la cavidad y producen una caída de presión que se hace menor que la atmosférica, por tanto el aire fluye y los pulmones se expanden. La expiración resulta de la relajación de los músculos involucrados, con la consecuente reducción del volumen y el empuje del aire hacia el exterior, facilitado por la tendencia elástica de los alveolos a recuperar su tamaño.


La respiración es el intercambio de gases entre los alveolos y los vasos capilares. El proceso de respiración sucede por la difusión pasiva (espontánea), a través de la fina membrana del alveolo, desde zonas de mayor concentración a las de menor concentración de gases. De esta forma, el oxígeno, abundante en el aire aspirado cruza la membrana hacia la sangre de los vasos que tienen mucho menos oxígeno, mientras que el dióxido de carbono hace el movimiento contrario, va desde la sangre (con mas concentración de esta sustancia) hacia el aire dentro del alveolo (que tiene poco CO2).

(Más detalles sobre el sistema respiratorio aquí.)

Causas del asma

Las causas precisas del asma son desconocidas. Es una enfermedad compleja con factores genéticos y ambientales que intervienen en su desarrollo. El asma se vincula con la alergia, y se considera una enfermedad atópica, lo que significa, en términos redondeados, que es una enfermedad padecida por individuos con una predisposición acentuada a ser mas alérgicos que el resto de la población. Pero esto no parece ser la causa esencial, ya que individuos alérgicos no desarrollan asma.

Ciertos factores ambientales relacionados con la interacción del individuo con alergénicos juegan un papel importante en la aparición del asma, entre estos se pueden mencionar, los animales peludos, los hongos microscópicos, el polen, el polvo y algunos medicamentos y aditivos de los alimentos, también parece importante el humo del tabaco consumido por los padres.

Las personas asmáticas (que padecen la enfermedad) son susceptibles a las apariciones de crisis (aparición de los síntomas) debido a desencadenadores. El asma es por lo general agravada por infecciones del tracto respiratorio (principalmente virales), la inhalación de alergénicos, las inhalación de contaminantes, el humo del tabaco, ejercicios, irritantes ocupacionales o industriales, sulfitos o fármacos. Un alergénico identificable es el mayor factor precipitante en el 35 a 55% de las personas con asma, y una enfermedad infecciosa respiratoria es el mayor factor en un 40%.

Se ha establecido que entre el 2 y el 28% de las personas con asma experimentan contracción de los bronquios con el uso de la Aspirina y lo mismo puede suceder con otros medicamentos como los anti-inflamatorios no esteroides (AINEs) es decir el ibuprofeno, naproxeno y ketoprofeno. Sin embargo, dada la infrecuente utilización de estos fármacos, muchas personas sensibles no se percatan de ello.

La limitación del flujo de aire se relaciona, tanto con la reducción del diámetro de los bronquiolos por la contracción de la musculatura lisa de sus paredes, como con la inflamación del espacio interior, edema (acumulación de líquido en los tejidos) y la producción de moco.

Cuando una persona que padece asma inhala un alergénico específico desencadenador de crisis, se produce todo un complejo proceso de interacción con el sistema inmunológico, que termina en la generación de sustancias que contraen los músculos de las paredes de los bronquios, estimulan la secreción de moco y facilitan la permeabilidad vascular con la subsecuente acumulación de líquido en los tejidos (inflamación o edema), los que en conjunto reducen el paso del aire a los pulmones. La disminución de la capacidad respiratoria puede surgir unos 5 minutos después de la inhalación del alergénico desencadenador y la situación puede mejorar espontáneamente en 1 hora. Muchas personas pueden tener una segunda respuesta entre 4 y 12 horas, y esta puede persistir por 2 a 4 horas.

Signos y síntomas del asma


Los síntomas comunes del asma son tos, sibilancias, falta de aire y pecho apretado. Estos síntomas pueden aparecer combinados en individuos que padecen asma y pueden durar desde unos minutos hasta varios días. El síntoma clásico del asma son las sibilancias (pitidos) cuando se exhala el aire, cuando las obstrucciones son mas severas las sibilancias también pueden aparecer cuando se inhala el aire. La severidad de la obstrucción es muy variable y va desde síntomas moderados hasta una rápida evolución que conduce al fallo respiratorio.

Las personas con formas mas severas de la enfermedad pueden tener síntomas continuados y requieren fármacos de control de uso crónico, mientras que las personas con padecimiento moderado solo necesitan medicamentos intermitentemente.

La tos es un síntoma frecuente y en algunas personas con asma la tos crónica es el único síntoma detectable. Entre un 30 y un 50% de los asmáticos presentan una excesiva producción de esputos (escupir flema) y el esputo es generalmente amarillento.

Tratamiento del asma.

A pesar de que los fármacos preferidos faltan entre los medicamentos sin prescripción, hay muchas posibilidades de aliviar los síntomas del asma manejando las actividades que se realizan y usando los fármacos disponibles.

Metas del tratamiento

Las metas principales que deben alcanzarse en el tratamiento del asma son:

1.- Prevenir los síntomas crónicos del asma durante el día y la noche.

2.- Prevenir la hospitalización y las idas a los departamentos de emergencia por crisis graves.

3.- Mantener un nivel normal de las actividades cotidianas.

4.- Tener una función normal o casi normal de los pulmones.

5.- Tener un mínimo de efectos laterales con el uso de los fármacos.

Enfoque general del tratamiento

El tratamiento del asma debe incluir cuatro aspectos:

1.- Educarse en la enfermedad.

2.- Control ambiental.

3.- Auto-seguimiento de los síntomas.

4.- Terapia farmacológica.

No se debe auto-tratar el asma y en su lugar buscar ayuda médica cuando:

1.- La persona no ha sido diagnosticada con asma por el médico.

2.- Si tiene síntomas permanentes de alguna severidad.

3.- Si ya ha sido hospitalizado o tratado en un cuerpo de emergencia por el asma.

4.- Si se tienen síntomas severos.

5.- Si se requiere el uso de inhaladores de epinefrina (adrenalina) mas de dos veces a la semana.

6.- Las personas con hipertensión, diabetes, enfermedades de la tiroides, dolencias del corazón o próstata agrandada.

Terapia no farmacológica

Es importante identificar los agentes que desencadenan las crisis y evitar la exposición a ellos así como controlar cualquier otro factor que agrave las crisis. La tabla 1 incluye algunas medidas comunes que pueden utilizarse por los asmáticos para reducir la severidad del asma.

Tabla 1. Medidas de control de los factores que contribuyen a la severidad del asma.
 
Factor contribuyente

Medidas de control

Inhalar alergénicos (animales peludos, ácaros del polvo, cucarachas, hongos interiores, alergénicos exteriores)
Mantener una estrategia para evitar o minimizar la exposición a los alergénicos específicos.


Tabaquismo
Si fuma, parar inmediatamente, lograr que el resto de las personas de la casa no fumen.


Otros irritantes (contaminares ambientales, humo, olores fuertes)
Busque formas de reducir la exposición
a los irritantes.


Rinitis
Trate con esteroides intranasales;
descongestionantes-antihistamínicos o
sus combinaciones.


Sinusitis
Use medidas médicas para mejorar el drenaje.


Reflujo gastroesofágico.
No se acueste antes de las 3 horas
de haber comido, mantenga la parte
de la cabecera de la cama mas alta
unos 20 cm. Use medicamentos apropiados para reducir la acidez estomacal (vea aquí).


Sensibilidad a los sulfitos
Evite los camarones, y otros mariscos;
las frutas secas empacadas; patatas procesadas; cerveza, vino y otras bebidas fermentadas; las ensaladas con aderezos; vegetales encurtidos; alimentos preservados "listos para comer".

Siempre revise las etiquetas en busca de sulfitos incluyendo los fármacos.


Medicamentos Evite las preparaciones oftalmológicas, si se ha producido una reacción a la Aspirina, tampoco use AINEs (ibuprofeno, naproxeno o ketoprofeno).
Use en su lugar acetaminofeno.


Exposiciones ocupacionales (gases irritantes, polvo, humos)
Trate de mejorar la ventilación, use protectores respiratorios. De ser posible cambie de puesto de trabajo o discuta con el empleador como evitar la exposición a los irritantes.


Infecciones respiratorias virales
Vacúnese anualmente contra la gripe.

La demora en buscar ayuda médica es el factor que mas contribuye a la muerte por asma. Es muy útil para un asmático tener en casa y saber usar un medidor del pico expiratorio, (figura 2) que es un simple aparato plástico portátil a través del cual se se exhala el aire respirado. Este tiene una aguja indicadora de la máxima velocidad de expiración, lo que es un indicador de la habilidad para expulsar el aire al respirar y con ello mide indirectamente la obstrucción del tracto respiratorio. Con este aparato se puede comenzar la terapia tan pronto como se detecte una obstrucción significativa, ya que muchas personas asmáticas tienen una percepción alterada de los síntomas de la crisis. A continuación se muestra como se usa el medidor del pico expiratorio.

figura 1
Figura 2. Uso del medidor de pico expiratorio.

1.- Lleve el indicador al fondo de la escala antes de hacer cada expiración.

2.- Tome la medición de pie si es posible.

3.- Asegúrese de que el orificio al final del medidor esté libre.

4.- Tome una aspiración profunda hasta llenar los pulmones.

5.- Selle con los labios alrededor de la boquilla del aparato. No permita las fugas de aire.

6.- Descanse la boquilla en la lengua, pero no obstruya con ella la entrada de aire a la boquilla.

7.- Exhale tan fuerte como pueda.

8.- Tome el mayor valor indicado de tres intentos hechos con el aparato.

Junto al aparato, ya que hay varios tipos y escalas, aparecen los modos de cuantificar si el valor medido en su caso es normal o esta afectado por reducciones mas o menos severas del tracto respiratorio. En caso de reducción severa acuda al médico de inmediato.

Terapia farmacológica

Los fármacos primarios sin prescripción para la terapia del asma son la efedrina y la epinefrina (adrenalina).

Epinefrina

Este fármaco se usa en inhaladores especiales que producen una niebla de partículas (aerosol) que es aspirada a través de la boca. Aparece como epinefrina, bitartrato de epinefrina y epinefrina hidrocloruro. Estos medicamentos no pueden ser usados por vía oral ya que sufren modificaciones en el tracto digestivo y el hígado que los hacen inactivos. Se ha usado, pero su uso ha declinado, la inyección subcutánea del fármaco.


Indicaciones: La epinefrina inhalada está indicada para el alivio temporal del pecho apretado, la falta de aire y las sibilancias producidas por el asma.
Una sola dosis de epinefrina de los contenedores presurizados para inhalación contienen el equivalente a 0.16 y 0.25 mg de epinefrina base. La dosificación  recomendada para adultos y niños de mas de 4 años de edad, cuando se utilizan inhaladores que dosifican de forma metrada, es la de una inhalación, seguida por una segunda si los síntomas no mejoran en 1 minuto.  El uso no debe repetirse por lo menos hasta tres horas después.

Efectos adversos: Hay ciertos efectos adversos vinculados con el uso de la epinefrina pero casi todos están asociados al uso inyectable del medicamento o al sobre-uso por vía de la inhalación, si se usa de acuerdo a las recomendaciones la posibilidad de efectos adversos es mínima. Entre los efectos adversos están: taquicardia (pulso acelerado), arritmia cardíaca (pulso errático), hipertensión (presión sanguínea alta), tremor (movimientos rítmicos involuntarios de una parte del cuerpo) y ansiedad.

Contraindicaciones: Los productos con epinefrina no deben usarse:

1.- A menos que un médico haya diagnosticado el asma.

2.- Si la persona ha sido hospitalizada por asma con anterioridad.

3.- Si se están usando otros medicamentos para el asma. En este caso hay que consultar primero al médico.

4.- Si se padece de enfermedades del corazón; fallo cardíaco; desordenes en el ritmo cardíaco; alta presión sanguínea; enfermedades de la glándula tiroides; diabetes o dificultades para orinar por próstata agrandada, se debe evitar la auto-medicación a menos que se apruebe por el médico.

La corta duración del alivio con este fármaco induce a las personas a abusar de la dosificación, no lo haga, si los síntomas no se alivian en 20 minutos o se empeoran vaya al médico.

Efedrina

La efedrina es una terapia oral para el asma y está disponible desde hace muchos años (desde mediados del sigloXX). La efedrina en el mercado ha sido controversial ya que se ha desviado para la producción ilegal de metanfetaminas, una droga adictiva de efecto potente sobre el sistema nervioso central y que va adquiriendo cada vez mas popularidad entre los que usan drogas ilegales. No obstante los medicamentos que contienen efedrina aun están en el mercado sin prescripción con ciertas restricciones adicionales en algunos países.

Indicaciones: La efedrina está indicada para el tratamiento de síntomas leves de asma temporal o crónica. Se encuentra en el mercado en forma de tabletas, cápsulas o siropes y la dosis recomendada es de 12.5 a 25 mg cada 4 horas para adultos y niños mayores de 12 años. No se pueden exceder de 150 mg en 24 horas. Para niños entre 6 y 12 años de edad se ha recomendado la cantidad de 3 mg por kg de peso corporal al día, dividida entre 4 y 6 dosis individuales. Los fabricantes recomiendan que se consulte al médico para niños menores de 6 años.

Efectos adversos: El efecto adverso principal es su acción estimulante sobre el sistema nervioso central, insomnio, náuseas, pérdida del apetito, tremor, hipertensión, taquicardia y retención urinaria. Para prevenir el insomnio es mejor tomar el medicamento varias horas antes de ir a la cama. El abuso del medicamento puede conducir a la toxicidad cardíaca severa o psicosis (pérdida de contacto con la realidad).

Interacción con otros medicamentos: Las interacciones potenciales de la efedrina con otros medicamentos son numerosas, de modo que lea cuidadosamente las instrucciones del producto en busca de interacciones, o consulte el médico si está tomando otros fármacos.

Contraindicaciones: Aunque en general la efedrina se considera un fármaco seguro como bronco dilatador esta no debe usarse:

1.- Hasta tanto el médico haya hecho el diagnóstico de asma.

2.- Si ha estado hospitalizado con anterioridad por asma.

3.- Debe consultarse un especialista de la salud si está tomando otro medicamento para el asma o algún antidepresivo o antihipertensivo.

4.- No se puede auto-tratar si padece de diabetes, enfermedades del corazón, hipertensión, enfermedades de la tiroides o dificultades para orinar por agrandamiento de la próstata. En estos casos hay que acudir al médico.

Se pueden tener síntomas serios de sobre dosis con la efedrina con solo tomar 2 o 3 veces la dosis indicada, y también cuando se consumen otros estimulantes como la cafeína de forma simultánea. Una sobre dosis puede causar un repentino aumento de la presión sanguínea o precipitar un ataque al corazón o ataque cerebral (apoplejía).

Otras terapias

Antihistamínicos

Como la histamina reduce las contracciones bronquiales, la inflamación y edema, los anti-histamínicos pueden beneficiar a las personas con asma, aunque estos no se consideran una terapia primaria. Pero el punto mas importante es que el buen control de la ocurrencia de rinitis alérgica ayuda a controlar el asma, mientras que una rinitis sin control puede empeorar el asma. La loratadina parece ser el antihistamínico indicado ya que no tiene efecto sedante.

Expectorantes

Muchos productos para el asma contienen el expectorante guaifenesina el que, a las dosis recomendadas se considera un expectorante efectivo y seguro. No parece clínicamente efectivo el uso de otros expectorantes.

Antitusígenos

Los antitusígenos son fármacos que reducen la tos. La tos es el principal mecanismo defensivo de la persona y para sacar las secreciones bronquiales y los tapones de moco, de forma que aunque se han usado en el pasado para el asma, estos fármacos no se recomiendan ya que una tos productiva tiene un efecto muy útil.



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