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Caries dentales y su tratamiento

Los padecimientos relacionados con la boca y los dientes son muy comunes en todas las sociedades y la higiene impropia del aparato bucal es la causa directa de varias de ellas, entre las que se encuentran las caries.

Los dientes

Carie dental
Figura 1. Estructura del diente

Los dientes y sus estructuras de soporte son necesarios para la trituración adecuada de los alimentos, el habla y para la apariencia. Los primeros dientes comienzan a aparecer aproximadamente a los 6 meses de edad cuando los incisivos centrales de la mandíbula inferior brotan, y la dentadura estará completa cuando surgen los segundos molares superiores a la edad de 24 meses. Hay 20 dientes deciduos (que se caen), 10 en cada arco. A la edad de 6 años comienza el proceso de reemplazar los dientes deciduos "de leche" por los dientes permanentes. Para los 14 años de edad se completa la sustitución de los dientes deciduos por los permanentes pero los terceros molares (cordales) no irrumpen normalmente hasta los 17-21 años de edad. Visto a groso modo los dientes están conformados por dos partes (figura 1), la raíz y la corona. La raíz normalmente está por debajo de margen superior de la gingiva (encía), la que es esencial para fijar los dientes a los tejidos circundantes. La corona es la parte del diente que está por encima de la gingiva y es responsable de la masticación.

Cada diente tiene 4 componentes básicos:

1.- Esmalte: que está compuesto por una forma muy dura y cristalina de sales de fosfato cálcico. El grueso del esmalte es de 1.5 a 2 mm en la zona mas gruesa y protege la estructura subyacente del diente. El esmalte recubre la corona del diente y termina alrededor de la linea de la encía.

2.- Dentina: que yace debajo del esmalte, es mas blanda que este y constituye la mayor parte de la estructura del diente. Está atravesada por tubuladuras microscópicas que transportan los nutrientes desde la pulpa situada debajo de la dentina. La dentina protege la pulpa de daños mecánicos, térmicos o químicos.

3.- Pulpa: ocupa una cámara que corre cerca del eje del diente y está conectada con los tejidos que la rodean por una abertura en el extremo inferior de la raíz llamada foramen apical. La pulpa es esencialmente tejido vascular y nervioso, las terminales nerviosas de la pulpa interpretan todos los estímulos que reciben como dolor.

4.- Cemento: con una naturaleza parecida a la del hueso, es mas blando que la dentina y cubre la raíz del diente. Se extiende desde el contacto cemento-esmalte hasta el ápice (la punta de la raíz). De esta forma el diente está suspendido en el hueso pero no tiene continuidad con él. La función primaria del cemento es anclar el diente al ligamento periodontal a través de fibras periodontales.

Al conjunto de los tejidos que soportan el diente se le llama periodonto y este abarca el propio cemento y además:

1.- El ligamento periodontal:
que es de tejido conectivo y fija el diente al hueso alveolar que lo rodea y a la encía, proporcionándole soporte, forma, nutrición y sensibilidad.

2.- El hueso alveolar que lo abarca: que forma la cuenca donde se aloja el diente. Este hueso es fino y poroso y se adhiere a las fibras principales del ligamento periodontal y a la encía.

3.- La gingiva: es el tejido blando que rodea el diente. Normalmente de color rosado en contraste con el color mas rojizo del resto de la superficie de la cavidad bucal. La encía está queratinizada y se aferra al cemento por un grupo de ligamentos fibrosos periodontales. 

Las Caries


Las caries son consideradas actualmente como una enfermedad infecciosa que afecta los tejidos calcificados del diente. Ciertas bacterias generan ácidos desde los carbohidratos presentes en la dieta y estos ácidos reducen la mineralización del esmalte produciendo oquedades o perforaciones que son las caries, las que, si no se tratan, pueden destruir eventualmente todo el diente. Las personas con higiene bucal pobre están en alto riesgo de adquirir caries así como los que usan aparatos de ortodoncia, sufren de xerostomía (boca seca) y los que tienen problemas en las encías que dejan al descubierto la superficie de las raíces. Al parecer masticar tabaco aumenta el riesgo de caries así como el uso de alcohol, ya que este último induce xerostomía.

Causas

Para la formación de las caries se deben desarrollar y fijar a los dientes varios microorganismos cariogénicos (formadores de caries) en las superficies expuestas. Entre estos están Streptococuss mutans, Lactobacillus casei y Actinomyses viscosus. El Streptococuss mutans es normalmente el iniciador de la perforación, el Lactobacillus casei continua es proceso después que se aloja en la oquedad, mientras que el Actinomyses viscosus se vincula a las caries de la raíz. Estos organismos se esparcen a través de la saliva de madre a hijo, por compartir los útiles de mesa como cubiertos, por besos, por soplar la comida y cualquier otra actividad que implique compartir la saliva. Para la edad de 4 años el 83% de los niños ya están infectados y si no se tiene cuidado con la higiene, las poblaciones de bacterias pueden crecer y producir con el tiempo el decaimiento de los dientes.

El proceso de carificación se caracteriza por períodos alternados de destrucción (desmineralización) y reparación (mineralización) de los dientes. La formación de ácidos orgánicos tales como el láctico y el fórmico a partir de los carbohidratos de bajo peso molecular (azúcares) metabolizados por las bacterias, entran en contacto con la superficie de los dientes y los corroen reaccionando químicamente con los minerales del esmalte. La saliva, que es rica en calcio y fosfatos, es decisiva para la remineralización del esmalte en las caries incipientes. La presencia de fluoruros en la boca promueve la mineralización y reduce la velocidad de desmineralización del esmalte y por tanto retarda la destrucción del esmalte.

Las poblaciones de bacterias se adhieren a los dientes en forma de una acumulación heterogénea de microorganismos protegidos por un entramado de polímeros que forma una matriz de sostén llamada placa. Cuando la placa se calcifica se conoce como sarro. La placa comienza con la formación natural de una película fina acelular de glucoproteínas, la que aparece en minutos sobre el diente limpio y cuyo origen se cree que es la saliva. La película parece ser que sirve como el medio de anclaje de las bacterias a la superficie de los dientes, las que, además de los ácidos, producen polímeros de cadenas largas que se adhieren a la película y a la superficie de los dientes, el resultado es una masa viscosa y adherente, blanda y fácilmente eliminable a través del cepillado (placa).

Cuando se come, los residuos de la comida pueden incorporarse a la placa producto del trabajo bacteriano, si no se elimina, la placa engruesa y las bacterias proliferan. El crecimiento del grueso de la placa comienza en aquellas zonas donde la operación de masticado no la perturba, grietas y fisuras y a lo largo del margen de la encía. Si la placa no se retira en 24 horas comienza a calcificarse con las sales de calcio presentes en la saliva formando cálculos (sarro) el que solo puede retirase mecánicamente por un dentista.

Aunque el sarro puede servir de sustrato para el desarrollo de placa adicional, no se considera una causa primaria de mas acumulación en enfermedades periodontales. Aunque es muy frecuente que los odontólogos estén de acuerdo en que el sarro supragingival (por encima) o el subgingival (por debajo) de la linea marginal de la encía puede promover las enfermedades periodontales por la acumulación de nuevas placas bacteriales en contacto con sitios de tejidos sensibles y por su interferencia con la limpieza de la zona por auto cepillado.

Signos y síntomas de caries.


El consumo repetido y frecuente de azúcar puede mantener alto el nivel de ácidos en la superficie de los dientes y prolonga la desmineralización. La formación de la carie es lenta al principio y no produce síntomas clínicos, una vez que la desmineralización progresa y alcanza la dentina el proceso se acelera y la carie resulta evidente a simple vista o por rayos X. En este momento se pueden comenzar a sentir síntomas clínicos como alta sensibilidad a estímulos como alimentos fríos o calientes o al masticar. Si la carie no se trata, la destrucción del diente puede alcanzar la pulpa lo que produce comúnmente dolor permanente, y eventualmente la muerte del tejido vital de la pulpa. Debido a que existe una comunicación entre la cavidad de la pulpa y el tejido circundante a través del foramen apical la infección puede alcanzar los tejidos que rodean el ápice del diente y producir la pérdida ósea, abscesos, celulitis u osteomielitis.

Prevención de las caries

La clave para prevenir las caries es el control de la placa dental. Como la aparición de las caries está vinculada a la combinación de tres factores principales: dieta (consumo de carbohidratos), bacterias orales y a la susceptibilidad propia de la persona; la prevención debe estar dirigida a mejorar esos factores, es decir, con una dieta mas adecuada, una mejor higiene bucal y el uso de fluoruros para aumentar la resistencia de los dientes a la formación de caries.

Medidas dietéticas

Lo primero es evitar las comidas cariogénicas a favor de las menos cariogénicas. Los alimentos considerados altamente generadores de caries son aquellos que contienen mas del 15% de azúcar, se pegan a los dientes, y se mantienen en la boca después de haber terminado de comerlos. Por el contrario, los alimentos menos cariogénicos son los que contienen cantidades altas de agua (como los jugos de frutas); los que estimulan el flujo de saliva (como los que tienen altos contenidos de fibras vegetales que hay que masticar largamente); o que son altos en proteínas (como los productos lácteos). Las altas cantidades de agua o de saliva tienden a "lavar" el azúcar y a neutralizar los ácidos que esta produce. El consumo de edulcorantes (que dan sabor dulce) artificiales que no tienen efectos cariogénico también ayuda a reducir la incidencia de las caries.

Eliminación de la placa.

El método mas efectivo para retirar la placa de los dientes es el mecánico, a través de cepillado con pasta dental (dentífricos) por lo menos 2 veces al día, y el uso diario de hilo dental, aunque también se pueden usar métodos químicos con productos específicos que impiden la acumulación de la placa o ayudan a su retiro. El uso de productos químicos puede mejorar la eficacia de la limpieza mecánica de rutina.

Dentífricos

Los dentífricos, que pueden adquirirse como polvos, pastas o geles, ayudan a retirar la placa y las manchas de los dientes, reducen la incidencia de caries, los malos olores bucales y mejoran la apariencia personal. Las formas en polvo generalmente contienen un abrasivo (muy frecuentemente el bicarbonato de sodio) y un saborizante, y a veces, un agente surfactante (formador de espuma), también pueden contener un agente anticaries como el fluoruro de sodio.

Las pastas y los geles comúnmente contienen un abrasivo, un surfactante, un humectante (que aumenta la humedad), un aglutinante/espesante, un edulcorante, agentes saborizadores y agentes terapéuticos con actividad anticaries como los fluoruros.

Abrasivos: Los abrasivos se incorporan a todos los dentífricos por su capacidad de erosionar los materiales aunque sean duros y por tanto resultan útiles para eliminar las manchas y la placa sobre los dientes. Los abrasivos comunes son: dióxido de silicio, fosfato bicálcico, óxido de aluminio, pirofosfato cálcico, carbonato de calcio y metafosfato de sodio. La cantidad de abrasivo en la formulación de los dentífricos mas comunes está entre el 10 y el 25% y el mas utilizado es el dióxido de silicio.

Blanqueadores: Ciertos dentífricos se afirman como blanqueadores de los dientes, y capaces de retirar las manchas del café y el tabaco, estos productos por lo general contienen altas proporciones de abrasivos y no son apropiados para las personas con las superficies de las raíces de los dientes expuestas. Otros productos contienen pigmentos blancos como el dióxido de titanio que produce un efecto temporal abrillantador. También pueden contener sustancias químicas en combinaciones como las de bicarbonato de sodio con peróxidos y fluoruros, que pueden ayudar a la eliminación de las manchas.

Agentes terapéuticos: Los más comunes de todos son los fluoruros por su capacidad anticaries, pero también se usan el nitrato de potasio para tratar la dentina hipersensible; el triclosán como agente antibacterial contra la gingivitis y el fluoruro estañoso estabilizado, por sus propiedades antigigivitis/antiplaca y anticaries. Otros productos en combinaciones como el citrato de zinc, pirofosfato de estaño, peróxido de hidrógeno, bicarbonato de sodio y otros se han agregado a los dentífricos alegando efectos terapéuticos. Los aceites esenciales eucaliptol y timol también han sido agregados a los dentífricos, pero su uso es mas común, combinados con mentol y salicilato de metilo, en los líquidos de enjuague bucal contra la gingivitis y la placa con efecto reconocido.

Cepillado

Es muy importante utilizar un método apropiado para que el cepillado sea efectivo. Usualmente los niños no saben, o no pueden cepillarse los dientes antes de los 4 o 5 años de edad y pueden necesitar supervisión hasta los 8 o 9 años de edad para que se cepillen de manera efectiva y segura. Es recomendable instruir a los niños entre 6 y 12 años acerca de un buen cepillado (con el cepillo adecuado para niños) y posterior enjuague con agua a fin de minimizar la ingestión de flúor. En los niños entre 2 y 6 años de edad se debe usar pasta dental de concentración de flúor estándar y el uso de dentífricos con flúor no debe hacerse en menores de 2 años a menos que sea indicado por el médico o el dentista. Sin embargo, en zonas donde las aguas son carentes de flúor puede ser conveniente el uso de dentífricos con alto nivel de este elemento o también en personas con gran tendencia a padecer de caries.

A continuación se brinda una guía de como proceder para cepillarse los dientes.

1.- Cepille los dientes después de cada comida o al menos dos veces al día.

2.- Si usa pasta dental, aplique una cantidad pequeña al cepillo.

3.- Si usa dentífricos en polvo aplíquelo al cepillo de forma que todas las cerdas queden cubiertas.

4.- Frote los dientes suavemente con la punta de las cerdas a un ángulo de 45° en relación con la linea de la encía para que la punta de las cerdas hagan el trabajo de limpieza.

5.- No use fuerza excesiva, esto puede resultar en daño a las cerdas, erosión del cuello del diente, irritación del tejido sensible de la encía y exposición de la raíz de los dientes por recesión de la encía con la consecuente hipersensibilidad.

6.- Cepille por lo menos 30 segundos, limpie sistemáticamente todas las superficies de los dientes.

7.- Con suavidad cepille la superficie superior de la lengua para reducir los residuos, la placa y las bacterias que pueden causar problemas de higiene.

8.- Si usa polvos reaplíquelo y cepille dos veces, ya que esto resulta necesario para tener la cantidad de fluoruro comparable con las pastas dentales.

9.- Enjuague bien la boca y expulse toda el agua utilizada.

El cepillo


Los cepillos de dientes son los dispositivos mas aceptados universalmente para eliminar la placa y mantener una buena higiene bucal. No hay consenso en cuanto al tipo de cepillo a utilizar y son numerosos los fabricantes de este sencillo dispositivo. En general se pueden clasificar en dos tipos: los manuales y los eléctricos (con pilas) y muchos profesionales consideran a los cepillos eléctricos mas efectivos que los manuales. Los cepillos manuales varían en el tamaño, forma, textura y diseño y las cerdas generalmente son de nailon. Según la firmeza de las cerdas se clasifican como: suaves, medios y firmes y esta clasificación, desafortunadamente, no está normalmente estandarizada y depende de la apreciación del fabricante. Los estudios realizados muestran resultados mixtos y modestos con los diferentes tipos y marcas por lo que resulta mas importante la destreza y eficacia en su uso que la propia naturaleza del cepillo.

No hay una guía definitiva de cuando se debe cambiar el cepillo, pero se encuentran recomendaciones que dicen que esto debe hacerse cada 3 meses, debido principalmente a la acumulación de bacterias y al desgaste. Idealmente se debe usar mas de un cepillo con el objetivo de rotarlos y permitir que se sequen completamente entre los usos.

Hilo dental

La acumulación de placa en el espacio entre dientes contribuye a la formación de caries en sus proximidades, y la eliminación de la placa en estos lugares donde el cepillo no puede llegar con efectividad, ha demostrado ser eficaz en la reducción de las caries, la inflamación de la gingiva y la reducción de problemas periodontales. El hilo dental es el medio mas universalmente reconocido para eliminar la placa interdental, pero el uso adecuado requiere de cierta pericia con los dedos y práctica. Si el hilo se usa de manera impropia puede herir la encía y producir desgaste en el cuello del diente. Hay diferentes tipos de hilos dentales pero ninguno ha probado ser superior, y la efectividad depende más de la correcta aplicación y la pericia del operador que de la naturaleza del hilo. A continuación se brinda una guía de como utilizar el hilo dental.

1.- Utilice un trozo de hilo de unos 45 cm de largo, enrolle la mayor parte de él en el dedo medio de una mano.

2.- Enrolle el resto del hilo en el mismo dedo de la otra mano, dejando aproximadamente 25 mm de hilo tensado entre el dedo índice de una mano y el pulgar de la otra.

3.- Introduzca, sin fuerza excesiva, el tramo tenso del hilo entre dos de los dientes usando un movimiento de vaivén hasta llegar a la encía. Evidentemente el dedo que tensa el hilo en uno de sus extremos quedará dentro de la boca y el otro afuera.

4.- Cuando el hilo alcance la encía dóblelo en forma de C contra uno de los dientes que queda a su lado, y con suavidad, deslice el hilo en el espacio entre el diente y la encía. No haga presión fuerte contra la encía, puede dañarla, durante esta operación lo que se pretende hacer es retirar la placa del cuello del diente.

5.- Mantenga el hilo apretado contra el diente, y con suavidad raspe con el hilo la parte lateral del diente mientras lo separa de la encía.

6.- Repita la operación con la parte lateral del otro diente contiguo.

7.- Sustituya la zona de trabajo del hilo, para ello suelte hilo del dedo medio que mas tiene, y gane hilo en el de la mano contraria. Repita la operación de limpieza descrita del mismo modo en el resto de los espacios interdentales utilizando un tramo limpio de hilo para cada uno.

Otros dispositivos para eliminar la placa interdental.

En el mercado se pueden adquirir diferentes dispositivos que se promueven para eliminar la placa interdental, entre estos están los diferentes tipos de palillos de dientes hechos de madera o plásticos, con o sin mango; los hilos dentales tejidos y moldeados en un mango plástico con liberador de fluoruros y otros. La evidencia de la efectividad de estos dispositivos tiene resultados conflictivos y parece ser que la destreza del operador y las diferentes metodologías de uso influyen en los resultados.

Productos anti-placa

Aunque hay una diversidad de productos que se promueven con actividad anti-placa, los mas utilizados y de reconocida eficacia son los líquidos de enjuague bucal que contienen cloruro de cetilpiridinio al  0.045-0.1%, o una combinación de los aceites aromáticos: eucaliptol 0.092%, mentol 0.042%, salicilato de metilo 0.060% y timol 0.064%, los que se formulan generalmente en una base alcohólica entre 14 y 27%. La presencia de relativas grandes proporciones de alcohol en los líquidos de enjuague bucal convierte el producto en un real peligro de intoxicación para los niños si se ingiere, el colorido brillante y el sabor placentero atraen a los niños y un niño de 12 kg (aprox 26 libras) de peso, puede morir si ingiere 0.3 litros (10 onzas fluidas) de líquido de enjuague bucal que contenga alcohol.



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