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Efecto nocivo del sol en la piel

El hecho de que la exposición excesiva a los rayos solares es nociva para la piel está más que demostrado y existe por ello una situación muy clara: Evitar la excesiva exposición a los rayos ultravioletas del sol reduce la incidencia del envejecimiento prematuro de la piel, el cáncer de la piel, y otros efectos dermatológicos a largo plazo.

Las investigaciones hasta la actualidad concluyen que la exposición a los rayos ultravioletas es acumulativa, y aun, aunque no se produzcan quemaduras solares serias, la larga exposición al sol desde la niñez hasta la edad adulta predispone a las personas a desarrollar desórdenes dermatológicos como los mencionados en el párrafo anterior.

El problema más común causado por los rayos ultravioletas es la quemadura solar, sin embargo, otras condiciones (fotodermatosis) son producidas, bien directamente, o bien exacerbadas por estas radiaciones. Más de 20 desórdenes se han clasificado como fotodermatosis con independencia de otros desórdenes inducidos por los rayos ultravioletas entre los que están:

1.- Queratosis actínica
premaligna: que usualmente termina en un carcinoma de las células escamosas (las células más externas de la piel) si no se trata.

2.- Queratoacantoma: un tumor benigno en la piel de crecimiento rápido y que se resuelve comúnmente de forma espontánea.

3.- Sarcoma de Kaposi: un tumor maligno causado por un virus.

4.- Melanoma maligno: es un tipo de cáncer de la piel, que surge de los melanocitos (las células que contienen los pigmentos de la piel).

La concientización del peligro que representan las radiaciones ultravioletas ha dado lugar a una multitud de productos protectores solares (aparte de los bronceadores) elaborados con el fin de no solo oscurecer la piel, si no también, para protegerla de los efectos nocivos de la exposición el sol. La aplicación apropiada de estos productos puede bloquear de forma efectiva la mayor parte de las radiaciones ultravioletas nocivas del sol. Desafortunadamente el consumidor promedio desconoce la importancia y el modo adecuado de usar los bloqueadores solares y los bronceadores y este artículo es un intento en el sentido de mejorar este problema de salud pública.

Naturaleza de los desórdenes de la piel inducidos por el sol

Las cuatro fotodermatosis más comunes no vinculadas con medicamentos son:

1.- Erupción lumínica
polimorfa:
es una erupción cutánea que se manifiesta usualmente como pequeñas protuberancias rojas, o zonas enrojecidas y elevadas en la piel, y se produce en las personas que han desarrollado sensibilidad a la luz solar.

2.- Lupus eritematoso sistémico: conocido también simplemente como lupus, es una enfermedad autoinmune crónica caracterizada por inflamación y daño a los tejidos conectivos del cuerpo.

3.- Urticaria solar: como el nombre lo indica es una urticaria que se produce por la incidencia de los rayos solares.

4.- Porfirias: existen diferentes tipos de porfirias, una de ellas, la protoporfiria eritropoyética afecta la piel.

Adicionalmente a las cuatro fotodermatosis no vinculadas a medicamentos listadas arriba existen muchas condiciones dermatológicas agravadas o precipitadas por la luz solar, algunas de las cuales se listan a continuación:

1. Acné


2.- Dermatitis

3.- Penfigoide ampolloso?

4.- Melasma?

5.- Dermatomiositis?

6.- Fotosensibilidad medicamentosa

7.- Eritema multiforme

8.- Herpes simple labial

9.- Liquen plano

10.- Rosácea?

11.- Seborrea?

12.- Lupus

Uno de los daños a largo plazo de los rayos ultravioletas es el fotoenvejecimiento prematuro de la piel.

Mención aparte merece el cáncer de la piel. Los estudios indican una estrecha relación entre la exposición excesiva a la luz solar sin protección y el cáncer de la piel, el que es, con mucho, el cáncer más frecuente. Estos cáncer aparecen con más frecuencia en las áreas expuestas tales como la cara, el cuello y el dorso de las manos.

Los cáncer de la piel se dividen en dos grandes grupos, los melanomas y los no melanómicos. Los primeros involucran a los melanocitos (células pigmentadas de la piel) y los segundos a otras células de la piel como las células basales y las células escamosas.

Los dos tipos más comunes de cáncer no melanómicos de la piel son:

1.- Carcinoma de las células basales.

2.- Carcinoma de las células escamosas.

Estos carcinomas crecen e invaden los tejidos relativamente lento y la gran mayoría (entre el 95 y el 99%) son curables si se detectan temprano y se tratan.

Por su parte, los melanomas malignos, que representan sobre un 3% de todos los cáncer de piel, pueden producir una tasa de mortalidad tan alta como el 14% de los que desarrollan la condición. Alguno de los factores de riesgo son: gran número de nevus melanocíticos (lunares), lunares de grandes dimensiones, piel clara, una historia familiar de lunares, o excesiva exposición al sol o a las cámaras de bronceado. Se ha vinculado también como factor de riesgo una historia de quemaduras solares severas.

En general se acepta que existe una relación cercana entre la incidencia de cáncer de piel y la latitud. La aparición de cáncer de la piel se incrementa sostenidamente en la población cuando esta se acerca al ecuador, ya que la cantidad de rayos ultravioletas dañinos crece a medida que la incidencia de los rayos solares se acerca a 90º y a medida que la distancia al sol disminuye. Esta última condición concierne particularmente a las personas que trabajan y viven a grandes alturas.

Caracterización de los rayos ultravioletas

Estas radiaciones electromagnéticas abarcan un rango de longitudes de onda de entre 15 nm [nanómetros (1 nm = 10-9 m)] y 400 nm siendo la zona entre 200 y 400 nm la que tiene mayor impacto en causar o exacerbar desórdenes en la piel inducidos por el sol.

El espectro ultravioleta se divide en tres bandas principales:

1.- Ultravioleta C (UVC):
La longitud de onda de esta banda UVC está entre 200 y 290 nm y se conoce como radiación germicida. Una cantidad pequeña de UVC alcanza la superficie de La Tierra ya que es rechazada por la capa de ozono de la atmósfera superior.

2.- Ultravioleta B (UVB): La longitud de onda de esta banda UVB está entre 290 y 320 nm y es la longitud de onda más activa en causar eritema (enrojecimiento de la piel) y por ello se le llama radiación de la quemadura solar. La intensidad de las radiaciones UVB que alcanzan La Tierra es mayor entre las 10 am y las 3 pm. La UVB es considerada la radiación primaria responsable de la inducción de cáncer en la piel y su efecto carcinogénico se cree aumentado por la UVA. La UVB es a su vez el factor primario responsable de las arrugas, la hiperplasia??, y el daño al colágeno, ayudada por la UVA.

3.- Ultravioleta A (UVA): La longitud de onda de las radiaciones UVA está entre 320 y 400 nm y aunque la mayor responsabilidad en la generación de desórdenes en la piel ha recaído sobre la UVB, a partir de 1980 ha ido lentamente en aumento la preocupación sobre los efectos adversos de la UVA.

Contrariamente a la opinión popular, el manto de nubes filtra muy poco los rayos ultravioletas y entre el 70 y el 90% de estas radiaciones pueden cruzar las nubes dependiendo de su densidad. Las nubes tienden a filtrar los rayos infrarrojos responsables de la sensación de calor, creando una falsa expectativa de seguridad contra la quemadura solar. La nieve fresca puede reflejar más del 85% de la luz y las radiaciones incidentes, y esto explica por que los esquiadores pueden resultar con quemaduras solares significativas aun en días nublados. De la misma forma, la arena y las paredes blancas, aunque no tan reflectoras como la nieve, pueden reflejar una considerable cantidad de las radiaciones que reciben, por lo que una persona sentada bajo una sombrilla en la arena de la playa puede recibir suficiente radiación ultravioleta reflejada como para sufrir quemadura solar severa.


Para el caso de los nadadores, estos deben tener en cuenta que el agua solo refleja como máximo el 5% de las radiaciones ultravioletas por lo que el 95% restante que penetra puede afectar la piel del nadador aunque esté debajo del agua. Esto implica que el tiempo de natación debe considerarse como tiempo de exposición al sol aunque se esté debajo del agua.

No solo la piel puede sufrir efectos nocivos debido a la incidencia de los rayos ultravioletas, estudios realizados demuestran que existe una relación entre los rayos UVB y UVA y la formación de cataratas oculares. Además, los rayos ultravioletas producen lesiones temporales como la fotoqueratitis, relacionada con las superficies altamente reflectoras. Otra preocupación se tiene con respecto al incremento de la incidencia de los melanomas uveales? debido a la influencia de los rayos ultravioletas. Tales inquietudes se agravan por el hecho de la creencia errónea popular de que todos los espejuelos de sol rechazan los rayos ultravioletas. En la práctica los espejuelos de sol pueden rechazar entre el 70% y el 99% de la UVB y entre el 20% y el 60% del UVA, de modo que de ser posible se debe escoger los espejuelos de sol de acuerdo a la actividad a realizar, por ejemplo, unos espejuelos cosméticos con rechazo del 70% de UVB y 20% de UVA son apropiados para actividades comunes sin sol intenso tales como ir de compras, sin embargo, los espejuelos especiales con un rechazo del 99% de la UVB y 60% de la UVA son los recomendados para las actividades en ambientes de alto brillo como en las playas tropicales o esquiar.

Características de los desórdenes de la piel inducidos por el sol

Quemaduras solares y bronceado

El grado de quemadura solar y bronceado que se produce en las personas depende de varios factores, incluyendo: tipo y cantidad de radiación recibida, grosor de la epidermis (la capa externa de la piel) y el estrato córneo (la lámina final y dura de la piel en contacto con el ambiente), la pigmentación de la piel, la hidratación de la piel, y la concentración y distribución de los vasos sanguíneos periféricos.


Una quemadura solar involucra un número de mediadores químicos que producen la dilatación de los vasos periféricos a medida que la radiación ultravioleta penetra la epidermis, y esto permite que se produzca una infiltración linfática (acumulación de linfa) que genera inflamación y puede producirse además la fuga de glóbulos rojos desde los capilares y la hinchazón del endotelio (la capa más interna de la piel). El pico de la intensidad del eritema que se produce, inducido por los rayos ultravioletas, se tiene entre las 12 y 24 horas posteriores a la exposición.

El bronceado se produce cuando los rayos ultravioletas estimulan los melanocitos a generar más melanina (la sustancia que da color a la piel) y luego estos mismos rayos oxidan la melanina presente en la epidermis. Ambos procesos son protectores y contribuyen a difundir y absorber cierta cantidad adicional de rayos ultravioleta.

La quemadura solar es, de hecho, una quemadura "normal" la que a menudo es de primer grado (superficial) con una reacción que va desde eritema leve hasta sensibilidad, dolor o ardor, y edema (acumulación de líquido). La excesiva exposición a la luz del sol puede producir quemaduras más severas pertenecientes al segundo grado con el desarrollo de vesículas (ampollas pequeñas) o muchas grandes ampollas, fiebre, escalofríos, debilidad y choque circulatorio. El choque circulatorio causado por elevada temperatura corporal puede conducir a la muerte.

Fotosensibilidad medicamentosa

Las reacciones de fotosensibilidad vinculadas a medicamentos puede ser de dos tipos:

1.- Fotoalérgicas:
son reacciones poco comunes en las que se produce una respuesta inmunológica que incrementa la reacción, químicamente inducida, de la piel a los rayos ultravioletas y/o a la luz visible, y se manifiesta de forma similar a la dermatitis por contacto con picazón, pápulas?, vesículas, ampollas y/o urticaria. Estas reacciones no son dependientes de la dosis y usualmente se prodcuen después de al menos una exposición previa al agente químico o al medicamento involucrado.

2.- Fototóxicas: son situaciones al igual que las anteriores en las que se produce una elevada reacción de la piel a los rayos ultravioletas y/o a la luz visble inducida químicamente, pero en este caso no tiene carácter inmunológico. Normalmente la reacción se produce al primer contacto con el agente desencadenante y es dependiente de la dosis. Estas  reacciones no se limitan a medicamentos y se vinculan además a plantas, cosméticos, y jabones. La manifestación típica de la fototoxicidad es una quemadura de sol exagerada con prurito (picazón) y puede producirse además urticaria.

Fotodermatosis

Existen más de 20 fotodermatosis cada una de las cuales con sus particularidades, pero todas tienen la característica común de que el desarrollo o agudización de los síntomas se produce después de una exposición a los rayos ultravioletas. Un tipo particular denominado fitofotodermatosis se produce cuando se proyecta la savia de algunas plantas sobre la piel expuesta al sol, por ejemplo, cuando se corta vegetación con máquinas de alta velocidad.

Envejecimiento prematuro de la piel

El envejecimiento prematuro de la piel está influenciado por la genética, así por ejemplo, los blancos son más susceptibles que los negros, y se le denomina fotoenvejecimiento prematuro porque los signos físicos son similares a aquellos que se producen con el envejecimiento, aunque existen notables diferencias entre uno y otro proceso.

Esta condición se caracteriza por el amarillamiento y la aparición de arrugas en la piel. Existen evidencias conclusivas de que la exposición prolongada a los rayos ultravioletas resulta en elastosis, y también pueden producirse: pronunciada deshidratación, engrosamiento y arrugamiento de la piel. Otros cambios físicos incluyen: agrietamiento, telangiectasia (arañas vasculares), queratosis actínica (tumor epidérmico), y equimosis (lesiones hemorrágicas subcutáneas).

Cáncer de la piel

El carcinoma de las células basales? es a menudo un desorden agresivo e invasivo de la epidermis y la dermis, y puede causar graves daños a la piel y los tejidos subyacentes, no obstante, rara vez hace metástasis?. Se manifiesta como un nódulo translúcido con la superficie lisa y usualmente firme al tacto y se puede ulcerar o tener costra. Generalmente nace como una lesión aislada en la nariz u otra parte de la cara, aunque en ocasiones se pueden encontrar múltiples lesiones.

Por su parte el carcinoma de las células escamosas aparece en los queratinocitos epiteliales? y crece muy lentamente. Resulta una pápula o placa solitaria de lento crecimiento ubicada en alguna zona de la piel expuesta al sol.

Los melanomas se diferencian de los dos cáncer anteriores. Mientras la mayor parte de los melanomas surgen de la piel normal, alrededor del 30% nacen en los nevus (lunares) existentes. Al principio el melanoma crece horizontalmente a lo ancho de la piel y luego lo hace verticalmente hacia los tejidos internos lo que explica el alto grado de metástasis asociado con esta condición. Tenga en cuenta que la presencia de melanocitos es escasa en los labios (tienden a quemarse en lugar de broncearse) de modo que cualquier grano nacido en los labios debe sospecharse como cáncer.

Una regla general para auto-examinarse en busca de melanomas es la regla del "A-B-C-D"; y se evalúa: Asimetría de la forma,  Borde irregular o pobremente definido, Color variable o un cambio de color dentro del mismo lunar, y Diámetro mayor de 6 mm. Ante un lunar con esas características o alguna protuberancia o cambio en la apariencia de la piel se debe acudir al dermatólogo.

Métodos de prevención de los desórdenes

Hemos visto que los desórdenes de la piel relacionados con el sol pueden ser a corto plazo como la quemadura solar o la fotodermatosis, y a largo plazo como el envejecimiento prematuro y el cáncer de piel. En cualquier caso la prevención de estas dolencias se logra evitando o minimizando el contacto de la piel con los rayos ultravioletas. Existen tres vías principales para cumplir esta meta:

1.- Evitando o minimizando la exposición al sol.

2.- Vistiendo ropas protectoras adecuadas.

3.- Con el uso de las lociones o cremas denominadas protectores solares .

Sin embargo, no es realista pensar que alguno de los tres métodos se puede utilizar todo el tiempo, así por ejemplo, usted no va a ir a la playa o a bañarse en una piscina recubierto por ropas, como tampoco podrá hacerlo en una calurosa tarde de verano mientras espera el autobús en una zona soleada. De la misma forma, a quién no le resulta agradable caminar en el exterior en la tarde de un día fresco a disfrutar de la cálida luz del sol veraniego. La situación real es conseguir un adecuado balance entre evitar completamente la exposición al sol, vestir ropas adecuadas, y proterse con protectores solares. Hay que tener en cuenta que mientras más alto es el riesgo de sufrir de desórdenes inducidos por los rayos ultravioletas es mayor la necesidad de evitar la exposición al sol. Situación especial se tiene con las personas que padecen de algún desarreglo en la piel inducido por los rayos ultravioletas como el lupus, en las cuales las opciones son muy reducidas.

El factor primario a tener en cuenta para prevenir la quemadura solar es el tipo de piel natural de la persona en cuestión, y de acuerdo a ello, se utilizará mayor o menor precaución al respecto, por ejemplo, si la piel es muy clara (la que a su vez se quema mucho más fácilmente) se usará un protector solar de mayor potencia protectora. A continuación se muestra una síntesis de los principales factores de riesgo involucrados en el desarrollo de desórdenes inducidos por el sol.

1.- Piel clara que siempre se quema y nunca broncea.

2.- Historial de quemaduras solares serias.

3.- Pelo rubio o rojizo.

4.- Ojos azules, verdes o grises.

5.- Historial de aparición de pecas.

6.- El crecimiento previo de alguna protuberancia en la piel o los labios causada por los rayos ultravioletas.

7.- El padecimiento actual de algún desorden causado por los rayos ultravioletas.

8.- Historial familiar de melanomas.

9.- Estar usando algún medicamento inmunosupresor.

10.-
Estar usando algún medicamento que sea fotosensibilizador.

11.- Muchas horas acumuladas de exposición a los rayos ultravioletas, incluyendo las cámaras de bronceado.

Uso de los protectores solares

El grado de protección de un protector solar está vinculado al factor de protección solar, llamado SPF (por las siglas en inglés de sun protection factor), que es un índice numérico que determina la efectividad del producto en la protección contra la UVB. El SPF de los bloqueadores solares puede ser tan pequeño como 2 y tan grande como más de 50. A mayor SPF mayor será la protección contra la UVB.

Para interpretar físicamente el factor de protección solar consideremos que una persona desarrolla una quemadura solar en 10 minutos de exposición al sol sin protección alguna, un bloqueador solar de SPF 10 usado de forma correcta hará que obtenga la misma quemadura solar en 10 veces ese tiempo, es decir 100 minutos.

Debido a la creciente preocupación de los efectos a largo plazo de la UVA, el SPF por sí mismo no es todo en la protección solar, y para evaluar la efectividad en el bloqueo de la UVA se ha desarrollado el índice de oscurecimiento pigmentario persistente PPD (persistent pigment darkening) cuyo método de determinación es similar al del SPF en la quemadura solar. Aquí, en lugar de usar el eritema de la piel, el método PPD usa la radiación UVA para causar el bronceado persistente de la piel. En teoría, un producto con un PPD de 8 permitirá a la persona 8 veces más exposición a las radiaciones UVA que cuando no tiene protección. En la actualidad en muchos países se exige a los productores de protectores solares que sus productos tengan un mínimo de protección contra la UVA.

Sostenibilidad

La eficacia de un protector solar depende también de su capacidad de mantener la efectividad durante un período de tiempo largo ejercitando, nadando, o sudando. En este sentido se puede encontrar en las etiquetas de los protectores solares, por ejemplo, la frase water resistant (resistente al agua) cuya durabilidad esperada es de al menos 40 minutos, o la frase very water resistant cuya duración se extiende al menos 80 minutos.

Tipos de bloqueadores solares

Los protectores solares se pueden separar en tres grandes categorías de acuerdo al modo en que bloquean el paso a las radiaciones.

1.- De absorción:
que son aquellos que absorben las radiaciones y por tanto impiden su paso a la epidermis.

2.- De reflexión y dispersión: que son aquellos normalmente opacos que reflejan y dispersan las radiaciones ultravioletas en lugar de absorberlas, es decir, rechazan las radiaciones.

3.- Los combinados: que contiene ingredientes de los dos grupos anteriores.
Existe un significativo número de agentes químicos utilizados en los protectores solares del primer grupo (más de 15) que absorben las radiaciones y solo dos en el segundo grupo: el óxido de titanio y el óxido de zinc.

Dosis y administración


Es común que las personas reciban una insuficiente protección de los protectores solares debido a que se aplican cantidades muy pequeñas y/o no lo reaplican en el plazo recomendado.

Los protectores solares deben aplicarse profusamente a todas las áreas expuestas del cuerpo y reaplicarse de la misma forma tan a menudo como indique la etiqueta del producto para máxima protección. En términos generales estos productos se deben aplicar entre 15 y 30 minutos antes de la exposición a los rayos ultravioletas y cada 15-30 minutos de ahí en adelante, y es además recomendable, reaplicar el protector solar después de nadar, secarse con una toalla o cuando se ha sudado mucho.

La Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) ha establecido que el estándar en la aplicación de los protectores solares es de 2 mg/cm2 de superficie corporal, la aplicación de este estándar implica que un adulto promedio en traje de baño debe utilizar unos 22.5 mL (4½ cucharaditas) para su protección, distribuidos de la forma siguiente:

1.- Cara y cuello: 2.5 mL.

2.- Brazos y hombros: 2.5 mL en cada lado del cuerpo.

3.- Torso: 2.5 mL delante y 2.5 mL detrás.

4.- Piernas y parte superior de los pies: 5 mL a cada lado del cuerpo.

Debido al costo de los protectores solares y la necesidad de su uso frecuente y en cantidades adecuadas las personas pueden usarlos en volúmenes que están lejos de los necesarios para obtener una adecuada protección, sin embargo, los efectos nocivos del sol justifican con creces la inversión en los protectores solares. Existe una marcada tendencia en los hombres a no usar, o usar en pequeñas cantidades los protectores solares en comparación con las mujeres.

Si se aplican correctamente los protectores solares con SPF entre 15 y 30 se puede permanecer en el exterior al sol por períodos largos y desarrollar un bronceado lento en días o semanas. Simultáneamente al bronceando la persona va adquiriendo una protección natural contra la quemadura solar debido a los cambios estructurales de la piel. Si la persona quiere broncearse con más rapidez lo mejor es usar un protector solar de SPF de entre 15 y 30 de acuerdo a su tipo de piel y su experiencia en bronceados anteriores, y luego permutar a productos con SPF más bajos, por ejemplo pasar a SPF 12, luego a 10 luego a 8 y así sucesivamente a medida que el proceso progresa y la piel va adquiriendo la protección natural que representa el bronceado. Tenga en cuenta que si en alguno de los pasos se produce descamación de la piel, se pierde parte de la protección natural obtenida hasta ese momento.

Uso de los protectores solares en niños pequeños.

La piel de los niños menores de 6 meses de edad no tiene las mismas características en cuanto a absorción que la piel de los adultos y además, el sistema excretor y el metabolismo no están completamente desarrollados como para manipular algún agente protector solar absorbido por la piel. Por lo que el uso de tales productos en este grupo de edades debe ser consultado con el médico antes de proceder.



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