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Contenido del artículo
La glucosa en sangre
Tipos de diabetes mellitus
Signos y síntomas de la diabetes mellitus
Diabetes mellitus Tipo 1
¿Como se expresa la diabetes Tipo 1?
Tratamiento de la diabetes Tipo 1
Plan de nutrición
Plan de actividades físicas
Terapia farmacológica en la diabetes Tipo 1
Mezcla de insulinas
Almacenamiento de la insulina
Autovigilancia de los niveles de glucosa
Preparativos para viajar
Diabetes mellitus Tipo 2
Tratamiento de la diabetes Tipo 2
Terapia no farmacológica en la diabetes Tipo 2
Terapia farmacológica en la diabetes Tipo 2

Diabetes Mellitus y su tratamiento

Una descripción en lenguaje simple de la diabetes mellitus la puede leer aquí.

La diabetes es una condición física caracterizada por la hiperglicemia, un nivel del azúcar glucosa más alto de lo normal en la sangre. Este desarreglo puede estar motivado por:

1.- Deficiencias en la secreción de insulina, la hormona que limita el nivel de glucosa en la sangre y que es producida por el páncreas.

2.- Por la falta de respuesta de los receptores de la insulina encargados de llevar acabo su acción reguladora.

3.- Por ambas.

La hiperglicemia crónica (de larga duración) está asociada a largo plazo con el daño, mal funcionamiento, y fallo de varios órganos del cuerpo, en especial los ojos, los riñones, los nervios, el corazón y los vasos sanguíneos.

La glucosa en sangre.

La glucosa, un tipo simple de azúcar, es la sustancia primaria que suministra energía a las células del cuerpo y este "combustible" llega a cada una de ellas a través del torrente sanguíneo, ya que la sangre transporta en el plasma esta fuente energética vital. Las células del cuerpo están preparadas para recibir su suministro de glucosa dentro de un rango de concentración en la sangre, si la concentración de glucosa es menor que este nivel normal resulta insuficiente para el trabajo celular, pero si es más alto entonces se vuelve nocivo a la célula. De esta situación se desprende que debe haber un mecanismo muy preciso capaz de regular el nivel de glucosa dentro del rango normal, aun cuando nos tomemos un vaso de líquido con mucha azúcar o cuando estemos haciendo ejercicios intensos que consumen elevadas cantidades energía.


El nivel de glucosa en la sangre es el resultado de dos procesos hormonales antagónicos. Trabajando en conjunto con la contraparte (glucagón, somatostatin, cortisol y otros) la insulina mantiene el nivel de glucosa en la sangre entre 50 y 150 mg/100mL [100 mililitros = 1 decilitro (dL)] todo el tiempo, siendo este nivel el que necesita el sistema corporal para funcionar normalmente. Los dos "contrarios" más importantes de esta "batalla", para el control de la glucosa en la sangre, la insulina y el glucagón, se fabrican y almacenan en las células β y las células α del páncreas, respectivamente. Las células β pancreáticas liberan insulina en respuesta a un alto nivel de glucosa en el plasma sanguíneo y el hígado rápidamente limpia el sistema de esta hormona.

La acción limitadora de la insulina está basada en su capacidad para llevar a cabo los procesos siguientes:

1.- Estimula la toma de la glucosa de la sangre y su almacenamiento como glucógeno? en el hígado y los músculos.

2.- Convierte el exceso de glucosa en la sangre a ácidos grasos? y triglicéridos y promueve su almacenamiento en el tejido adiposo? del cuerpo.

3.- Reduce la liberación de glucosa por hígado.

El glucagón antagoniza la acción de la insulina. Niveles bajos de glucosa, o niveles altos de amino ácidos? en sangre disparan la síntesis y secreción de glucagón lo que causa la glucogenólisis, un proceso en el cual las moléculas de glucógeno se dividen en moléculas de glucosa en el hígado elevando con ello el nivel de esta en la sangre. Si ambos niveles, glucosa y amino ácidos son altos en el plasma, el efecto de la glucosa es dominante y se suprime la producción de glucagón.

Resulta evidente entonces que si falta la secreción de insulina, o bien esta no cumple con su la función reguladora por algún motivo, los niveles de glucosa en la sangre se pueden disparar a un techo muy alto y peligroso para la vida.

Tipos de diabetes mellitus

Se reconocen cuatro tipos de diabetes, pero los Tipos 1 y 2 son abrumadoramente mayoritarios y representan alrededor del 95% de los casos.

1.- Diabetes Tipo 1: se define como la absoluta deficiencia de insulina. El páncreas no la produce.

2.- Diabetes Tipo 2: en la diabetes Tipo 2 el defecto metabólico no es la ausencia absoluta de insulina si no la resistencia a su acción.

3.- Diabetes Tipo 3 o diabetes gestacional: que se desarrolla entre el 2% y el 5% de las mujeres embarazadas, y usualmente declina cuando termina la preñez. La principal preocupación en la mujer que sufre de diabetes gestacional es que esta puede derivar en diabetes Tipo 2 en aproximadamente el 40% de los casos. La diabetes gestacional se pone de manifiesto después de las 24 a 28 semanas de gestación.

4.- Diabetes Tipo 4: es una categoría general que incluye el resto de los factores que pueden inducir diabetes y su incidencia representa entre el 1% y 2% de los casos. Dado el amplio espectro de esta categoría solo se mencionarán las causas que la producen y estas pueden ser:

A.- Malnutrición.

B.- Cirugía.

C.- Medicamentos.

D.- Infecciones.

E.- Otras enfermedades.

Tenga en cuenta que aunque la diabetes mellitus se ha convenido en clasificar en Tipos, en todas, con independencia del Tipo en cuestión, la situación definitoria es el alto nivel de glucosa en la sangre, de modo que su sintomatología y las consecuencias a largo plazo si no se trata son muy similares, aunque existen algunas diferencias particulares que veremos en el desarrollo del artículo.

En todos los casos, el autocuidado es crucial para el manejo efectivo de la diabetes mellitus y este artículo pretende brindar la información principal que permita entender la enfermedad y seguir las pautas adecuadas en ese autocuidado.

Signos y síntomas de la diabetes mellitus


La enfermedad cursa sin síntomas al principio, pero luego, típicamente la persona siente:

1.- Sed frecuente.

2.- Boca seca.

3.- Incremento en la frecuencia con la que orina, especialmente en la noche (nicturia).

4.- Incremento en el apetito.

5.- Algunas personas pueden experimentar náuseas o vómitos y extremo cansancio.

A largo plazo la diabetes produce síntomas adicionales los que pueden aparecer bastante antes de que sea detectada la glucosa alta en la sangre. Entre estos síntomas están:

1.- Insensibilidad, adormecimiento o dolor en piernas y manos.

2.- Debilidad muscular.

3.- Piel seca y con picazón.

4.- Picazón vaginal.

5.- Impotencia.

6.- Pérdida de la menstruación

7.- Otros síntomas pueden incluir:

A.- Infecciones frecuentes en la vejiga urinaria, en la vagina y en la piel.

B.- Visión borrosa.

C.- Depresión.

D.- Confusión.

E.- Ruidos o zumbidos en los oídos.

F.- Sangramiento en las encías.

Ciertos síntomas no específicos que se incrementan en número o que se hacen progresivamente más severos pueden ser indicadores del progreso de la diabetes. Algunos ejemplos puede ser:

1.- Pérdida de peso sin restricciones en la dieta.

2.- Las infecciones recurrentes con monilias (candidiasis) en la vulva y el ano son signos de un incremento en los niveles de glucosa.

3.- Las heridas y rasguños menores tardan más en curarse (hasta el doble del tiempo) y se infectan con facilidad.

4.- La persona que usa espejuelos puede notar que necesita lentes más potentes con más frecuencia.

Diabetes mellitus Tipo 1

Las personas que padecen diabetes mellitus Tipo 1 presentan un mal funcionamiento del páncreas, que es la glándula encargada de la secreción interna de la insulina, la hormona que facilita el metabolismo de la glucosa, y por ello son dependientes del uso de insulina externa para controlar la hiperglicemia. Para sobrevivir, la persona necesita diariamente y por toda la vida recibir insulina para mantener la glucosa en sangre a los niveles normales. De esta forma, la diabetes Tipo 1 se define como la absoluta deficiencia de insulina. Esta enfermedad normalmente hace su aparición en la niñez o adolescencia e infrecuentemente puede producirse en individuos entrados en los 30 años de edad.

Los factores de riesgo de la diabetes Tipo 1 son:

1.- Raza.

2.- Grupo étnico.

3.- Historia familiar de parientes cercanos que la padecen.

La causa de la diabetes Tipo 1 es la destrucción autoinmune? de las células β del páncreas encargadas de la secreción de la insulina.

Algunos factores de riesgo adicionales que parece que aceleran el proceso autoinmune que pone fin a la secreción de insulina son:

1.- Ambiente frío.

2.- Tasa elevada de crecimiento.

3.- Infecciones.

4.- Eventos estresantes de la vida.

Los factores de riesgo que pueden iniciar el proceso del ataque autoinmune son:

1.- Proteínas de la leche de vaca.

2.- Nitrosaminas?.

3.- Eventos durante las etapas fetales tempranas como incompatibilidad del grupo sanguíneo o infecciones virales.

4.- Consumo insuficiente de vitamina D.

Ciertos genes específicos, estrechamente vinculados al hecho de que el individuo reconozca como propios a los tejidos de su cuerpo, y por ello no sean atacados por su sistema inmunológico pueden predisponer a la persona a la autodestrucción de sus propias células pancreáticas. Sin embargo, también pueden existir otros genes que previenen que los genes de respuesta inmunológica defectuosa se expresen. Por lo tanto, no todos los individuos con el defecto genético de Tipo 1 desarrollan la enfermedad. Si ambos padres padecen de diabetes mellitus Tipo 1, la expectativa de que los hijos desarrollen la enfermedad es de solo el 20%. Esta expectativa baja contrasta con la diabetes Tipo 2 como se verá más adelante.

¿Como se expresa la diabetes Tipo 1?


En esta diabetes, una comida, o simplemente una merienda o bocadillo ocasiona la hiperglicemia debido a que la producción de la controladora insulina es despreciable o está totalmente ausente, y de esta forma, la glucosa que entra a la sangre desde el sistema digestivo no tiene un mecanismo efectivo que controle su concentración y se va acumulando en el plasma sanguíneo. En adición, la ausencia de insulina hace que los amino ácidos se conviertan a glucosa y que el hígado libere más glucosa por división del glucógeno almacenado en él. Estos cambios metabólicos causan una rápida aparición de los síntomas. En particular, la glucosa excedente sin uso produce una carga osmótica adicional en los riñones lo que se traduce en una producción y excreción elevada de orina (poliuria) creando con ello una gran pérdida de fluidos corporales que conducen a la deshidratación. Esta pérdida acentuada de fluidos puede causar inicialmente sequedad en la boca, y a continuación progresar a una hipovolemia? significativa, pérdida de electrolitos (sales indispensables) y la deshidratación celular. Para compensar, se desarrolla la sensación de sed (polidipsia). Como el nivel de glucosa no se reduce por falta de insulina, el sistema nervioso lo interpreta como falta de alimentación y envía la señal de comer a la persona; y si se come se incentiva un consecuente y nuevo incremento del nivel de glucosa.

Otra función importante de la insulina es la de inhibir una enzima, la lipasa, que se ocupa de hacer disponible las grasas al metabolismo corporal, de modo que la ausencia de insulina da "luz verde" a la lipasa y con ello se incorporan al metabolismo energético altas cantidades de grasas que van creando una dependencia energética de estos lípidos. Con el tiempo, esta dependencia de las grasas, unido a la falta de utilización de los carbohidratos (azúcares y almidones) puede causar la pérdida de peso en la diabetes mellitus Tipo 1. Los ácidos grasos presentes en las grasas se liberan para usarlos como energía de lo que resultan los llamados cuerpos cetónicos ácidos, lo que, en ausencia de insulina, puede producir acidosis metabólica?. Si este proceso se desarrolla completamente puede inducir la cetoacidosis sistémica diabética con una respiración profunda y laboriosa llamada respiración de kussmaul. Esta última situación es una emergencia que puede conducir a coma y muerte si no se controla con tratamiento.

La hiperglicemia crónica, es decir, prolongado tiempo con niveles de glucosa iguales o mayores a 150 mg/dL, así como los trastornos adicionales de la diabetes afectan todos los sistemas fisiológicos principales del cuerpo, lo que conduce a las complicaciones siguientes:

1.- Engrosamiento de la membrana basal? de los capilares sanguíneos.

2.- Daño al lente de los ojos y a ciertas neuronas y nervios.

3.- Incremento de la viscosidad del plasma sanguíneo.

4.- Disminución de la flexibilidad de los glóbulos rojos, lo que dificulta que puedan modificar su forma adecuadamente a fin de transitar por los estrechos capilares sanguíneos.

5.- Metabolismo imperfecto de los lípidos lo que conduce a altos niveles de grasa en sangre y la posibilidad de la aparición de aterosclerosis.

6.- Niveles anormalmente altos de hemoglobina glucosilada?.

7.- Fagocitosis? alterada y la consecuente inhabilidad para combatir infecciones.

8.- Incremento en la morbilidad? y la mortalidad del recién nacido.

9.- Microalbuminuria?.

De manera resumida, el conjunto de los desarreglos listados arriba puede acarrear la oclusión de los vasos sanguíneos en las extremidades inferiores y con ello causar un incremento en la claudicación intermitente y puede contribuir a la aparición de gangrena. En estas personas también puede ocurrir cardiomiopatía?, neuropatía cardiovascular? e infartos miocárdicos silentes?.

Por otro lado se produce neuropatía periférica? lo que involucra la degeneración de los nervios en los tejidos periféricos, como por ejemplo, pies y manos haciéndolos en ocasiones insensibles o con funcionamiento muscular defectuoso. La neuropatía autonómica involucra la disfunción de los nervios del sistema nervioso autónomo, resultando en vejiga urinaria neurogénica (con los nervios que la controlan dañados), gastroparesis?, estreñimiento y otros síntomas gastrointestinales y cardiovasculares.

La vejiga neurogénica puede tener como resultado varios problemas:

1.- Incontinencia: si los músculos que deben mantener el orine en la vejiga no reciben el mensaje correcto del cerebro.

2.- En otras personas se produce el efecto contrario y los músculos que deben vaciarla no reciben la orden del cerebro "hazlo ahora" y por ello se retiene el orine en el interior. Con una vejiga demasiado llena, el orine puede retroceder a los riñones y la presión extra que se produce puede dañar los pequeños vasos sanguíneos del riñón. Además, esta retención puede tener la consecuencia de infecciones en la vejiga o los uréteres (el conducto que transporta el orine de los riñones a la vejiga).

Se puede agregar a los descrito hasta aquí que vinculado a la diabetes está:

1.- Es la causa líder de los casos nuevos de pérdida de la vista (ceguera).

2.- La enfermedad renal diabética o nefropatía diabética; también es la causa líder de los casos de insuficiencia renal terminal?.

3.- Más de la mitad de los casos de infarto del miocardio están vinculados a la diabetes.

4.- El número de casos de amputación de las extremidades inferiores es entre 15 y 40 veces más alto entre las personas diabéticas que entre las que no los son, y la supervivencia después de la amputación es notablemente más baja.

4.- Las personas con diabetes tienen alterado el sistema inmunológico y son más susceptibles que el resto de la población a enfermedades infecciosas como la gripe y la neumonía.

5.- La hiperglicemia, característica principal de la diabetes, hace que exista mayor cantidad de glucosa en la saliva, de modo que las personas diabéticas son más propensas a la caries dentales y a las enfermedades de las encías.

6.- Las mujeres diabéticas que no reciben cuidado prenatal tienen una probabilidad al menos doble de partos con malformaciones congénitas? comparado con aquellas que si reciben ese cuidado.

7.- La mortalidad entre los recién nacidos es al menos doble entre las mujeres diabéticas comparadas con las que no los son.

Tratamiento de la diabetes mellitus Tipo 1

Si partimos del hecho de que para el tratamiento de la diabetes Tipo 1 hay que tratar de sustituir artificialmente lo mejor posible un proceso celoso de control natural que constantemente monitorea el nivel de la glucosa en la sangre y toma la acción pertinente, en tiempo real y sin demora cuando detecta un cambio, y con ello pone este nivel dentro de los valores normales, nos daremos cuenta que estamos frente a un reto difícil. Máxime cuando estos niveles de glucosa pueden ser muy variables en poco tiempo resultado del balance entre las cantidades que entran a la sangre y las que se sacan de ella.

Son dos las fuentes principales de suministro de glucosa a la sangre que tienden a aumentar su nivel: (1) producto del trabajo del hígado, que en condiciones normales es gradual y solo se produce cuando es necesario; (2) producto del sistema digestivo cuando se ingieren alimentos, que de acuerdo a la naturaleza y cantidad de los alimentos ingeridos puede ser en mayor o menor grado súbita y elevada. Por su parte, también son dos las vías principales por la que la glucosa se extrae de la sangre: (1) por consumo como fuente de energía de los tejidos, especialmente durante la actividad física muscular; (2) por la conversión a otras sustancias y su posterior almacenamiento en el hígado y otros tejidos bajo la tutela de la insulina. La falta de insulina endógena (producida internamente) de la diabetes Tipo 1 rompe el equilibrio natural e inclina la balanza en la dirección de un elevado nivel de glucosa en sangre que no puede resolverse de otra manera que no sea con la introducción de insulina exógena (originada en el exterior).

De los cuatro factores mencionados, involucrados en el balance de glucosa sanguínea podemos manejar tres: la aplicación de insulina exógena; el gasto de energía muscular con un plan de ejercicios; y la utilización de una dieta adecuada. El éxito del tratamiento en la diabetes Tipo 1 depende en gran medida del manejo adecuado de estos tres factores en conjunto.

Metas del tratamiento de la diabetes Tipo 1

El tratamiento debe encaminarse a cumplir con las metas siguientes:

1.- Aliviar y prevenir los síntomas relacionados con la enfermedad.

2.- Prevenir los estados de hipoglicemia (nivel bajo de glucosa en sangre) e hiperglicemia como resultado de una reacción al tratamiento.

3.- Mantener los niveles de glucosa preprandial (antes de las comidas) entre 90 y 130 mg/dL y menor que 180 mg/dL en el pico postprandial (después de las comidas) y también el nivel de hemoglobina glucosilada menor del 7% a fin de evitar o disminuir el progreso de las complicaciones.

4.- Alcanzar y mantener el peso corporal óptimo.

5.- Promover el crecimiento y desarrollo normal en niños.

6.- Eliminar o minimizar los riesgos cardiovasculares.

7.- Convertirse uno mismo en el principal agente del cuidado de la salud a través de una buena preparación en la comprensión de la enfermedad y su manejo.

Para cumplir con estas metas el diabético debe ceñirse estrictamente a un plan integral de cuidado que incluya:

1.- Adquirir el conocimiento suficiente sobre la enfermedad y comprender el plan de cuidados indicados por el médico.

2.- Atenerse a un plan de comidas y métodos de ingestión sanos.

3.- Desarrollar ejercicios moderados según un plan adecuado.

4.- Adquirir la habilidad de poder medir el nivel de glucosa y cetonas en sangre para mantener una sistemática valoración de esos niveles.

5.- Seguir la terapia con insulina.

6.- Hacer los ajustes o alteraciones al plan general a medida que sea necesario para lograr mejor control.

Plan de nutrición

Un plan de comidas apropiado en conjunto con una moderada actividad diaria de ejercicios son cruciales para mantener el nivel de glucosa y hemoglobina glucosilada en los valores adecuados. Comer en exceso y el sedentarismo son los principales culpables en la pérdida de control sobre la glucosa sanguínea.

No es posible establecer un plan general de nutrición que se adapte a todas las personas ya que esto depende de muchos factores, entre los que están:

1.- Peso corporal y su diferencia con el peso óptimo.

2.- Padecimiento de alguna enfermedad que limite el consumo de ciertos grupos de alimentos.

3.- Preferencias personales.

4.- Disponibilidad en el mercado.

5.- Capacidad económica del individuo.

6.- Si es una persona activa o no.

Lo mejor es obtener la participación de un dietista certificado en la confección del plan primario de nutrición.

De forma general se pueden establecer algunas pautas globales que sirvan de guía a la hora de trazar el plan de nutrición. Las recomendaciones generalmente aceptadas indican que:

1.- Como máximo, el 20% del total de calorías diarias ingeridas debe proceder de proteínas de alta calidad y bajas en grasa. Sin embargo, este valor puede ser tan bajo como 10% para ciertos individuos y tan alto como 30% para otros. El consumo de proteínas debe ser menor para las personas con la función renal disminuida y mayor para los individuos sanos y activos.

2.- Las personas con peso normal o muy cerca del normal y niveles de lípidos también normales deben limitar el consumo total de grasas a menos del 30% del total de calorías diarias ingeridas, de las cuales menos del 10% debe proceder de grasas saturadas dando preferencia a los aceites monosaturados como el aceite de oliva. Las personas con sobrepeso u obesas deben reducir el contenido de grasa en la dieta a valores aun más bajos.

3.- El consumo de carbohidratos debe estar entre el 40 y el 50% del consumo total diario de calorías usando vegetales o frutas que sean polinutrientes y con abundante cantidad de fibras dietéticas (25-35 g/día) con preferencia sobre los alimentos ricos en almidones como las papas, las pastas, el pan, el arroz etc.

Sustitutos del azúcar

Uno de los carbohidratos que más se consumen en la dieta común actual es la sacarosa, que es la típica azúcar de mesa, azúcar común o simplemente azúcar, utilizada ampliamente para endulzar comidas y bebidas. La sacarosa es un disacárido (compuesto por dos moléculas de azúcares simples o monosacáridos). Cuando se consume, las enzimas del sistema digestivo la separan en sus dos azúcares simples (glucosa y fructuosa) la glucosa liberada se absorbe a la sangre con mucha facilidad elevando la glicemia sanguínea abruptamente. Resulta claro entonces, que el diabético debe evitar el consumo de este carbohidrato en todo lo posible para facilitar el control de la enfermedad. Afortunadamente, la industria ha colocado en el mercado diversos productos edulcorantes (endulzantes) que pueden servir como sustitutos del azúcar y que son una alternativa muy útil para evitar o reducir su consumo.

Los edulcorantes pueden ser no nutritivos, es decir, no contienen calorías utilizables por el ser humano cuando se consumen, y nutritivos, que proporcionan cierta cantidad de calorías, aunque en general los productos que se expenden ya empacados tienen un pequeño valor calórico  debido a elementos acompañantes que se agregan para darle una textura más parecida al azúcar.

Los edulcorantes no nutritivos incluyen la sacarina, la sucralosa, y los ciclamatos. Los edulcorantes nutritivos incluyen el aspartame (o aspartamo), acesulfamo-k, fructuosa, sorbitol y manitol. Aunque el aspartame es inestable y se descompone cuando se calienta y debe agregarse a los alimentos después de la cocción, la sucralosa y el acesulfamo-k son estables al calor y pueden utilizarse en la preparación de los alimentos en forma similar al azúcar. El uso de la fructuosa y el sorbitol es problemático debido a su contenido calórico y a que el sorbitol tiene efecto laxante. Es recomendable que los diabéticos consulten con el médico antes de usar algún edulcorante.

El alcohol en la dieta

Las personas diabéticas deben tener en cuenta que el alcohol:

1.- Desde el punto de vista calórico es equivalente a la grasa.

2.- Altera la respuesta a la insulina.

3.- Cambia la fabricación, el almacenamiento y la liberación del glucógeno.

4.- Empeora el juicio y la coordinación.

5.- Produce toxicidad crónica a los nervios.

6.- El consumo abrupto de alcohol puede inducir hipoglicemia, especialmente si se ingiere con el estómago vacío.

Cuando el diabético va a consumir alcohol debe usar las pautas siguientes:

1.- Los hombres deben tomar no más de dos tragos diarios siendo considerado un trago 120 mL de vino, o 44 mL de bebidas destiladas, o 355 mL de cerveza. Las mujeres no deben consumir más de un trago diario.

2.- Comer antes de beber y separar los tragos.

3.- Abstenerse de beber si tiene sobrepeso o no ha controlado la diabetes.

4.- Evitar los tragos preparados que contengan azúcar.

5.- No beber si tiene problemas neuropáticos producidos por la diabetes, el alcohol daña más aun los nervios.

La cafeína en la dieta

No todos los diabéticos responden de la misma forma a la cafeína. Si se consume en grandes cantidades, lo mismo en el café, en el té, en las bebidas con cafeína, o en cualquier otro producto es posible que incremente la ruptura del glucógeno en el hígado y con ello un incremento de los niveles de glucosa en la sangre, por ello no se recomienda en estas personas tomar más de dos bebidas cafeinadas al día.

Plan de actividades físicas


Lo mejor es acudir a un terapista entrenado en ejercicios para diabéticos para conseguir la mejor información de como planear los ejercicios. La coordinación entre los ejercicios, el plan de nutrición y la terapia farmacológica es crucial para ganar en control de la enfermedad y poder sostener por largo tiempo el plan intergral de cuidados.

Se deben ejercitar los grandes grupos de músculos del cuerpo y participar en actividades aeróbicas como caminar, nadar, correr y montar bicicleta de forma moderada, la ejercitación que produce excesiva carga abrupta al cuerpo como el levantamiento de pesas no es adecuada. Los ejercicios aeróbicos diarios ayudan a bajar la glucosa en la sangre ya que ella penetra a los músculos para proveerles energía a las células musculares sin el auxilio de la insulina. Durante los ejercicios se pueden producir tanto la hiperglicemia, cuando se ha utilizado una dosis de insulina inadecuada, como la hipoglicemia si el nivel de glucosa en sangre al comenzar los ejercicios es normal o más bajo. Aun así, la realización de ejercicios diarios de forma consistente es una pieza clave en el control de la diabetes.

Algunos aspectos importantes relacionados con el ejercicio son:

1.- Determine el nivel de glucosa sanguínea antes, durante y después de los ejercicios.

2.- Si va a realizar ejercicios moderados como caminar, montar bicicleta o trotar por 30 o 40 minutos prepare el cuerpo para ello disminuyendo la dosis de insulina que le precede entre un 30% y un 50%. Si la glucosa resulta baja al momento de iniciar los ejercicios ingiera un bocadillo conteniendo unos 10-15 gramos de carbohidratos.

3.- No comience los ejercicios en un plazo de tiempo menor que 30-60 minutos posteriores a la inyección de insulina. Los ejercicios pueden aumentar su ritmo de absorción y conducir a la hipoglicemia.

4.- No haga ejercicios si la concentración de glucosa está por encima de 240 mg/dL lo que indica una severa deficiencia de insulina y predispone a la hiperglicemia secundaria a los ejercicios.

5.- Si usted sostiene una dieta muy baja en calorías (menos de 800 cal) y con pocos carbohidratos (menos de 10 g/día) o esta haciendo ayuno, ejercite con cuidado, su situación alimenticia puede conducir a una hipoglicemia por efecto de los ejercicios.

6.- La hipoglicemia puede aparecer ente 8 y 15 horas posteriores a los ejercicios así que debe vigilar esta situación. Si hizo ejercicios por el día ingiera una dosis mayor de carbohidratos y verifique el nivel de glucosa durante la noche para evitar que se produzca hipoglicemia nocturna.

Terapia farmacológica

Como ya se ha dicho antes, las personas que padecen diabetes mellitus Tipo 1 no producen insulina endógena (del páncreas) y dependen de insulina exógena para sobrevivir lo que implica que necesariamente estas personas deben hacer llegar a su sangre esta sustancia imprescindible para la vida.

Químicamente, la insulina es una proteína y como cualquier otra proteína, si se ingiere por la vía oral resulta desglosada en sus bloques químicos constitutivos en el tracto digestivo antes de ser absorbida a la sangre. Esta situación impide hacer llegar a la sangre la insulina intacta por vía oral (por lo menos hasta hoy) y deben utilizarse otras vías alternativas. En la práctica se han desarrollado varios métodos a través de los cuales se puede introducir insulina en la sangre como la inhalación o la inyección a presión a través de poros en la piel, sin embargo, casi universalmente el método más utilizado es el de inyectar el producto con el uso de una aguja, más comúnmente de forma hipodérmica (debajo de la piel).

La incorporación de insulina inyectada, en contraste con la insulina natural, no responde a un celoso y natural proceso de vigilancia de los niveles de glucosa en sangre y se hace por dosis que se inyectan de una sola vez en cada toma durante el día, lo que implica que el volumen de estas dosis, así como el momento de su aplicación es una decisión de trascendental importancia que debe tomarse, máxime cuando el nivel de glucosa en sangre puede ser muy variable y está estrechamente vinculado, como ya se ha dicho, a la actividad física y a la ingestión de alimentos.

Se pueden resumir los problemas o situaciones vinculadas con la administración de insulina como terapia de tratamiento de la forma siguiente:

1.- Determinación del método de administración.

2.- Determinación del volumen de la dosis así como del momento adecuado de su administración.

3.- Seleccionar la preparación de la insulina (hay diferentes preparados en el mercado como se verá más adelante) que mejor se adapte a sus condiciones, especialmente teniendo en cuenta el tiempo de inicio de su acción y su duración. También es posible y hasta aconsejable preparar uno mismo la mezcla de diferentes insulinas una vez que se tenga experiencia en el manejo de la enfermedad.

4.- Ajustar la dosis y el momento de aplicación de acuerdo al tipo y cantidad de alimentos ingeridos (o por ingerir) lo que se facilita si se usa un horario regular para las comidas.

5.- Ajustar la dosis y el momento de aplicación a fin de poder hacer ejercicios con seguridad.

6.- Tener en cuenta que la absorción puede ser variable en dependencia de ciertos factores, entre los cuales están: la profundidad de la inyección, la zona del cuerpo donde se inyecte, y la actividad física posterior a la inyección.

7.- Tener preparado un plan de acción ante la posibilidad de utilizar dosis inadecuadas, que pueden conducir a situaciones críticas para la vida como hipoglicemias o hiperglicemias agudas.

Por tales motivos la terapia inicial con insulina debe ser elaborada por un especialista en esa actividad, no obstante, con el paso del tiempo y la acumulación de experiencia, el propio diabético irá ganando en control de la enfermedad por lo que podrá hacer los cambios necesarios al plan inicial y convertirse en su propio proveedor de cuidados de salud.

Las insulinas del mercado pueden tener un origen animal, principalmente de cerdos, vacas y caballos, o ser sintetizadas biogenéticamente por microoganismos a través de ingeniería genética, ninguna de estas insulinas es idéntica a la humana pero tienen actividad reguladora al igual que esta. A las de origen animal se les llama insulina animal y a las biotecnológicas insulina humana biosintética.

Las insulinas se pueden clasificar en cuatro grupos de acuerdo a la prontitud, la duración y la intensidad de su acción después de la inyección subcutánea, estos grupos son: (1) de acción rápida; (2) de acción en corto plazo; (3) de acción intermedia; y (4) de acción prolongada. Las tres principales compañías que suministran preparados análogos a la insulina son Ely Lilly, Novo Nordisk y Sanofi Aventis y sus preparados no son simple "insulina y agua" en su lugar son mezclas especialmente preparadas de insulina con otras sustancias para ajustar el tiempo de absorción, ajustar el pH, reducir las reacciones en la zona de inyección y aumentar su estabilidad (conservantes). Los análogos de insulina disponibles de más rápida acción son lispro (Ely Lilly), aspartato (Novo Nordisk) y glulicina (Sanofi Aventis) pertenecientes al grupo de acción rápida cuya efectividad puede comenzar tan pronto como 5 minutos después de la inyección con una duración entre 3 y 4 horas. En el grupo de acción en corto plazo esta la insulina regular que comienza a actuar en unos 30 minutos y cuya efectividad dura entre 5 y 8 horas. Por su parte los análogos de insulina de acción intermedia son Neutral Protamine Hagedorn (NPH) que es una mezcla de insulina y protamina? en iguales proporciones, y lente cuyas acciones comienzan en 1 a 3 horas permaneciendo activas por unas 14 a 16 horas. En el grupo de las insulinas de acción prolongada están ultralente, glargina y determir de comienzo de acción en 1 o 2 horas y duración de alrededor de 24 horas.

En busca de las ventajas de cada una, se hacen mezclas comerciales, comúnmente de NPH con insulinas de acción rápida o de acción a corto plazo, las que están en el mercado usualmente en proporciones 70/30 y 50/50 y cuyo comienzo de acción puede ser tan corto como 5 minutos y durar hasta 24 horas.

La unidad de dosificación

La unidad internacional de insulina, UI, se define como el equivalente biológico a 37.4 μg de insulina cristalina pura, y es equivalente a la antigua unidad, U, de la "United States Pharmacopeia" que era igual a la cantidad de insulina que debía suministrase a un conejo en ayunas para reducir su glucosa en sangre a 45 mg/dL.

figura 1
Figura 1. Vínculo entre la insulina y la glucosa.

Pautas generales a seguir en la dosificación

Aunque se requieren concentraciones relativamente altas de insulina en la sangre para regular los niveles de glucosa cuando se ingieren alimentos, siempre debe haber un cierto nivel pequeño y estable de insulina en sangre para sostener los procesos metabólicos en los que esta interviene y a este nivel se le denomina nivel basal. Vea la figura 1 en la que se muestra la dependencia entre la insulina y la glucosa en un individuo normal. Note en la figura 1 como se producen picos de producción de insulina vinculados a la ingestión de los alimentos.

Lo común es que las personas que requieren insulina al momento del diagnóstico sean menores de 30 años, delgados, propensos a desarrollar cetoacidosis y marcadamente hiperglicémicos aun en ayunas. Usualmente la terapia con insulina para los diabéticos de Tipo 1 comienza con NPH o insulina lente en dosis que están entre 0.5 y 0.8 UI/kg/día dividida al menos en 2 partes para proporcionar el nivel basal.

A medida que se explore el uso de insulinas de acción prolongada como por ejemplo, glargina, y se gane en experiencia en su uso, quizás se pueda permutar a una sola inyección al día de esta insulina de acción prolongada para mantener el nivel basal.

La combinación de esta dosis basal con: (1) inyecciones de mezclas de insulinas de plazos de acción cortos y largos; (2) una dieta adecuada; (3) un buen plan de ejercicios; y (4) la auto-vigilancia de la glucosa sanguínea, puede permitir alcanzar un nivel aceptable de la concentración de glucosa en la sangre. La normalización del nivel de glucosa usualmente requiere de múltiples inyecciones diarias o las llamadas bombas de insulina. Las personas que opten por usar múltiples inyecciones diarias tienen la opción de combinar las insulinas en dependencia del patrón de respuesta del individuo, así por ejemplo, se pueden inyectar insulinas de acción más rápida (regular, lispro o aspartato) antes de las comidas e inyectar insulina de acción intermedia (NPH) a la hora de dormir para controlar el nivel de glucosa durante el sueño. Otra opción puede ser usar la insulina glargina una sola vez al día a la hora de dormir combinada con dosis antes de las comidas de lispro o aspartato.

Zonas del frente

zona de la espalda

Figura 2. Mapa del cuerpo mostrando los sitios de inyección.

Pautas generales a seguir en la administración

A menos que la persona sea muy joven o tenga alguna limitante física que impida la auto-inyección de la insulina, el diabético debe saber como mezclar las insulinas correctamente con la jeringa y luego inyectarse la dosis correcta. Como la ruta y/o el sitio de administración puede cambiar el efecto clínico de la insulina la persona debe conocer el comportamiento del ritmo de absorción para los diferentes sitios y rutas de inyección.

Rutas de inyección y los ritmos de absorción.

Cuando se usa la ruta de inyección intramuscular, la insulina se absorbe más rápido que si se usa la ruta subcutánea y por lo tanto produce una caída inicial del nivel de glucosa en sangre más pronunciada. La inyección intravenosa produce el aumento más rápido de insulina en el menor tiempo. Las suspensiones de insulina como NPH, lente, y ultralente, nunca se administran por vía intramuscular o intravenosa.

La región en la que se hace la inyección es uno de los varios factores que influyen sobre la velocidad de absorción de la insulina. Las regiones de inyección listadas en orden decreciente en cuanto al ritmo de absorción son (vea la figura 2):

1.- Abdomen.

2.- Las extremidades superiores en la región del músculo deltoide (el hombro debe evitarse).

3.- Los muslos.

4.-
La cadera.

Dadas estas diferencias algunos terapeutas recomiendan usar todas las áreas de una región antes de permutar a otra, mientras otros prefieren usar solo las caderas a fin de evitar el inconveniente de la variaciones en la tasa de absorción. Los masajes o los ejercicios en el área de la inyección pueden afectar el control de la glucosa ya que estas prácticas aceleran el ritmo de absorción. Es una buena medida rotar el punto de inyección de modo que se repita su uso por lo menos cada 10 días a fin de evitar la fibrosis? en el sitio.

Otros factores como la fiebre, el ejercicio, el calor ambiental extremo, o los baños prolongados con agua caliente pueden incrementar la circulación sanguínea periférica (de la periferia del cuerpo) y esto a su vez  acelera la absorción de la insulina inyectada de forma subcutánea. Contrariamente, las bolsas de hielo, los paños fríos y el frío en las extremidades puede demorar el comienzo de la acción de la insulina debido a que reduce la absorción. El aumento de absorción debido al ejercicio involucra la zona activa en el ejercicio, así por ejemplo, si se ejercitan las piernas, la absorción en los brazos y en el abdomen no se incrementa, de modo que en este caso, las inyecciones hechas en el abdomen o en los brazos no son propensas a conducir a la hipoglicemia por efecto del ejercicio. Si se va a participar en un deporte que involucra brazos y piernas, como el tenis, la inyección de insulina debe hacerse en el abdomen. Por otra parte, si se inyectan más de 60 UI de insulina de una vez la absorción puede ser errática por lo que en este caso lo mejor es dividir la dosis e inyectar en dos sitios diferentes.

La preparación y ejecución de la inyección.

figura 2
Figura 3. Método correcto para inyectar insulina subcutánea.

La insulina debe inyectarse profundo en el tejido subcutáneo pero sin alcanzar los músculos subyacentes. Una de las técnicas de inyección utilizada se muestra en la figura 3. El propósito de pellizcar la piel es levantar la grasa de los músculos y con ello evitar una inyección intramuscular o intravenosa que resultaría en una mayor velocidad de absorción, adelantando el comienzo de la acción de la insulina y la posible hipoglicemia. Si se ha inyectado apropiadamente, no debe notarse cambio alguno en el área de la inyección una vez retirada la jeringa, y solo se debe apreciar el punto donde se produjo la entrada de la aguja. Si se produce retroceso de insulina a través del pinchazo en la piel se debe utilizar una aguja más larga e insertarla perpendicular (90°) a la piel.

Como hemos dicho antes es una práctica conveniente mezclar diferentes tipos de insulinas en la jeringa para adaptar su tiempo de acción y duración a las necesidades que se tienen al momento de la inyección. A continuación se detalla el modo correcto de actuar para preparar la mezcla.

1.- Inspeccione los frascos de las insulinas a mezclar a fin de detectar contaminación o degradación y asegúrese de que va a mezclar las insulinas apropiadas, es decir, del tipo y fortaleza adecuados.

2.- Lávese las manos con agua y jabón.

3.- Mueva los frascos con suavidad con un movimiento arremolinado o en espiral para suspender la insulina antes de llenar la jeringa. Tenga en cuenta que muchas insulinas son suspensiones las que deben estar uniformemente distribuidas.

4.- Con cuidado ruede los frascos entre las manos o haga varios movimientos de inversión de estos hasta que la suspensión sea homogénea. No sacuda el frasco. Si el vial contiene burbujas de aire es preciso esperar hasta que estas burbujas desaparezcan antes de llenar la jeringa.

5.- Limpie la superficie superior del frasco con un algodón o almohadilla absorbente impregnada de alcohol y asegúrese de que no queden restos de algodón o fibras de la almohadilla en el tapón de goma.

6.- Extraiga una jeringa limpia de su dispositivo de almacenaje. Para manipular la jeringa use solo la zona del cuello del émbolo por donde se empuja y el cilindro del cuerpo de la jeringa. No toque el cono donde se inserta la aguja.

7.- Inyecte en el frasco de insulina regular una cantidad de aire equivalente a la cantidad de líquido a extraer para hacer la dosis de insulina.

8.- Inyecte en el frasco de insulina de acción intermedia una cantidad de aire equivalente a la cantidad de líquido a extraer para hacer la dosis de insulina.

9.- Invierta el frasco de la insulina regular junto a la jeringa y extraiga la cantidad necesitada de unidades de insulina.

10.- Repita la acción anterior en el frasco de insulina de acción intermedia. Este orden de operación es adecuado porque evita que la insulina regular que es una disolución se pueda contaminar con insulina de acción intermedia en suspensión.

11.- Cuando se tenga en la jeringa la cantidad de unidades de insulina deseadas (sin burbujas de aire) se retira la aguja del frasco.

12.- Manteniendo la jeringa con la aguja hacia arriba succione una burbuja de aire en ella. Invierta la jeringa y ruede la burbuja de un lado a otro para mezclar.

13.- Coloque la jeringa de forma que la aguja quede hacia arriba y dé dos o tres golpecitos enérgicos al cilindro de la jeringa para eliminar alguna burbuja de aire que haya quedado aferrada al cilindro.

14.- Expulse la burbuja de aire y vuelva a colocar la cubierta de la aguja, o deje descansando la jeringa sobre una superficie plana como por ejemplo una mesa, con la aguja sobresaliente a alguno de los bordes para evitar la contaminación.

Una vez preparada la mezcla se debe hacer la inyección y para ello se deben seguir los pasos siguientes:

1.- Seleccione el sitio en el cuerpo donde se va a hacer la inyección evitando repetir el pinchazo en alguna zona utilizada recientemente. Para esto lo mejor es llevar un control de las inyecciones y sus fechas y horarios para no depender de la memoria. Puede ser muy útil el uso del mapa del cuerpo de la figura 2 anotando la fecha y la hora en el cuadro correspondiente.

2.- Verifique que el sitio escogido está limpio, de lo contrario lávelo con agua tibia y jabón y séquelo antes de inyectar.

3.- Pellizque un pliegue de la piel con una mano y mantenga en la otra mano la jeringa como si fuera un lápiz. Coloque la aguja en la piel con el bisel de la punta hacia arriba y empuje la aguja rápidamente a través del pliegue de piel en un ángulo que debe estar entre 45° y 90°, como se muestra en la figura 3.

4.- Inyecte la insulina apretando el émbolo de la jeringa hasta que tope en el fondo. Algunos terapeutas recomiendan aspirar con la jeringa una vez que que se haya insertado, si entra sangre a la jeringa significa que hay algún vaso sanguíneo en la punta de la aguja con lo que posiblemente la inyección que se haga sea parcialmente intravenosa. En tal caso lo mejor es desechar la dosis y preparar una nueva.

5.- Extraiga la aguja rápidamente y presione el punto del pinchazo con una mota de algodón o una almohadilla humedecida con alcohol.

6.- Disponga la jeringa y la aguja en un lugar adecuado.

7.- No se olvide de escribir en el registro el sitio de inyección.

Los dispositivos de inyección

Jeringas

Es muy importante adquirir las jeringas especializadas para la inyección de insulina y no cualquier jeringa, ya que la insulina se inyecta medida en unidades y no en mililitros de modo que la jeringa debe estar calibrada en unidades. Además, la calibración de la jeringa debe coincidir con la concentración de la insulina que se usa, es decir, si se inyecta insulina UI-100 la jeringa debe ser para insulina UI-100.

Las jeringas pueden ser de vidrio (reutilizables) o plásticas (desechables), y casi todas las personas utilizan jeringas desechables aun siendo más caras debido principalmente a:

1.- Garantizan la esterilidad.

2.- La penetración de la aguja es más fácil y menos dolorosa debido a que estas son muy finas y afiladas y están recubiertas de silicona que facilita la inserción.

3.- La delgadez de la aguja casi elimina el espacio muerto, esto es, el volumen incluido en el interior del vástago de la aguja y en el cono de sujeción a la jeringa que se quedan conteniendo medicamento y no se inyecta. Este espacio muerto puede ser una causa de error cuando dos líquidos diferentes se extraen, miden y mezclan en la jeringa.

4.- Las agujas pueden ser de diferente longitud y las más largas se utilizan para las personas obesas (mucha grasa subcutánea) o cuando el retroceso de la insulina inyectada es un problema.

Se ha estudiado bastante la reutilización de las jeringas plásticas desechables y los estudios han concluido que esto puede hacerse y es una práctica segura. La razón principal para desechar finalmente la jeringa es la pérdida del filo de la aguja (se va poniendo roma), lo que normalmente sucede después de unos 4 días de uso. Otras causas para desechar la jeringa es que la aguja se doble o entre en contacto con cualquier otra superficie diferente a la piel de la persona que la usa. Para guardar la jeringa usada lo único que hay que hacer es colocar de nuevo sobre la aguja su cubierta protectora, y la jeringa puede guardarse a temperatura ambiente. No se debe limpiar la aguja con alcohol ya que esta práctica elimina la silicona que la recubre.

Aparatos de inyección

Se han desarrollados varios tipos de dispositivos automáticos de inyección para aquellas personas que no pueden inyectarse a si mismo, ya sea por aversión al auto-pinchazo o por alguna limitación física. No entraremos en detalle en el uso de estos dispositivos cuyo uso apropiado se obtiene en los documentos adjuntos al aparato, o por orientación del farmacéutico o del médico y solo nos limitaremos a relacionar los más usados con algunas características básicas y que son:

1.- Dispositivos que ayudan en la inserción de la aguja:
que son una suerte de cubierta que "secuestra" la jeringa precargada. El aparato guía la dirección de la aguja y tiene un resorte que produce el pinchazo y la inyección.

2.- Bolígrafo o lapicero de insulina: son inyectores que recuerdan una pluma de escribir y en ellos se puede preajustar la cantidad de insulina que inyectarán en cada uso obteniendo la insulina de un cartucho desechable precargado de ciertos tipo de mezclas de insulina. Requieren una sola mano para su operación.

3.- Inyectores de chorro (jet): estos dispositivos fuerzan el paso de una corriente de líquido a través de la piel usando presión sin el uso de agujas. La insulina inyectada se dispersa en un diminuto aerosol a medida que entra en el tejido subcutáneo.

4.- Infusores: son las llamadas bombas de insulina que se programan para que inyecten el equivalente a una terapia de múltiples inyecciones diarias con jeringa y que pueden alcanzar un control estrecho del nivel de glucosa en la sangre.

Mezcla de insulinas

La pureza de las insulinas actuales permite hacer mezclas de estas con muy poca pérdida (si es que la hay) de la estabilidad. Sin embargo, las mezclas no pueden hacerse de manera deliberada y hay que tener en cuenta algunas particularidades si se quiere conseguir un resultado apropiado, algunas de estas particularidades incluyen:

1.- La insulina regular se puede mezclar con NPH en cualquier proporción deseada y la combinación resultantes es estable a temperatura ambiente aproximadamente por un mes.

2.- Igualmente se pueden mezclar lispro y aspartato con NPH pero esta mezcla debe inyectarse inmediatamente.

3.- Por su parte la insulina lente se enlaza con las insulinas, regular, lispro, o aspartato por lo que puede decrecer la velocidad de acción de la insulina de acción rápida.

4.- La insulina glargina no puede mezclarse con ninguna otra insulina o solución ya que se pone turbia y sus características resultan alteradas.

Por tales motivos debe consultarse con el farmacéutico los detalles de alguna mezcla que se desee hacer usando la jeringa y además adquirir cantidades limitadas de insulina premezclada que puedan usarse en los plazos de tiempo seguros.

Almacenamiento de la insulina

La insulina es una proteína perecedera lo que implica que los preparados insulínicos deben almacenarse apropiadamente para mantener su efectividad y estabilidad. Antes de usar la insulina se debe verificar que esta no tenga cambios visibles en la apariencia, por ejemplo, un cambio de color puede estar asociado con la desnaturalización de la proteína y se debe interpretar como una evidencia de pérdida de potencia. La insulina regular puede perder potencia a un ritmo de 1.5% por mes de almacenamiento a temperatura ambiente (entre 15 y 29°C) y este ritmo se incrementa con el incremento de la temperatura. La mayoría de las insulinas han mostrado ser estables física y químicamente por períodos largos en ambientes no refrigerados de manera que la persona puede guardar el frasco de insulina en uso a temperatura ambiente, no obstante la insulina debe usarse en el plazo de un mes y mantenerse lejos de las fuentes de calor, ya que por ejemplo, a 38°C sufren una pérdida de potencia significativa en un mes de almacenamiento y esto puede notarse por la formación de grumos, la precipitación o el cambio de color. Si se tiene un frasco extra de insulina, este debe guardarse en el refrigerador pero no en el congelador.

Situaciones especiales

Aun con un celoso cuidado del nivel de glucosa en sangre la posibilidad de que se produzca hiperglicemia o hipoglicemia en algún momento es una situación real. Veamos estos casos.

Hiperglicemia

La hiperlicemia se puede producir si se salta una dosis de insulina o si la dosis utilizada es insuficiente; y se manifiestan los síntomas clásicos (orinar frecuentemente, sed, deshidratación e incremento del apetito) usualmente cuando la glucosa en sangre sobrepasa los 150 mg/dL. La verificación del nivel de glucosa puede permitir a la persona detectar la situación y ajustar la terapia con insulina de acuerdo a ello. Una hiperglicemia no tratada puede progresar a cetoacidosis diabética y producir la muerte.

Hipoglicemia


La hipoglicemia se manifiesta como sudoraciones, confusión, taquicardia?, palpitaciones y cansancio y puede estar motivada por alimentación insuficiente (saltarse una comida o tener diarrea o vómitos), sudar en exceso, interacciones con otros medicamentos, utilización de una dosis excesiva de insulina y otros.

Todas las manifestaciones de hipoglicemia se alivian rápidamente con glucosa. La hipoglicemia es una situación peligrosa que puede conducir a coma hipoglicémico y poner en peligro la vida, por ello la persona diabética debe cargar consigo sobres o cubos con azúcar de mesa, caramelos o tabletas de glucosa, y a la aparición de los menores síntomas de hipoglicemia debe ingerir 3 cucharaditas (15 gramos) o dos cubos de azúcar, cinco o seis caramelos pequeños (tipo salvavidas) o tres tabletas de glucosa. Alternativamente puede ingerir unos 120 mL (1/2 taza) de jugo de naranja, 80 mL (1/3 de taza) de jugo de manzana o entre 180 y 360 mL (6 y 12 onzas fluidas) de una bebida carbonatada que contenga azúcar. Después de 15 minutos se debe medir la glucosa en sangre, y si se mantiene por debajo de 60 mg/dL se debe repetir la ración de unos 15 g de carbohidratos adicionales. Una vez superada la reacción hipoglicémica si la respectiva comida no es inminente se debe consumir un bocadillo que bien puede ser una o dos tazas de leche, un trozo de fruta o queso y galletas de soda.

Si los síntomas se hacen más pronunciados y llegan a producir confusión, desorientación, mala coordinación, dolor de cabeza o visión doble puede requerirse una dosis mayor de glucosa, unos 30 gramos. Si la persona llega a una hipoglicemia severa y pierde el conocimiento se debe acudir a un juego de emergencia que contiene un ámpula de glucagón, así como la jeringa con diluente y las instrucciones necesarias de forma clara para que un miembro de la famila, un compañero de trabajo u otra persona puedan hacer la mezcla de glucagón con el diluente y administralo al diabético inconsciente. La dosis usual es de 1 mg de glucagón para niños y adultos que pesen más de 20 kg, si el niño pesa menos de 20 kg se debe administrar solo 0.5 g de glucagón. Lo común es que la persona recupere la conciencia en unos 5 a 10 minutos y pueda tomar alguna agua azucarada, pero si no lo ha hecho en ese plazo se debe suministrar una nueva inyección. Si después de la segunda dosis de glucagón aun no se recupera de la inconsciencia, la persona debe ser llevada de inmediato a una sala de emergencia. Si se asume incorrectamente que el paciente lo que sufre es de hiperglicemia y se le suministra insulina se producirá una aguda hipoglicemia con el consecuente daño cerebral, de modo que si se tiene duda sobre si es hiperglicemia o hipoglicemia se debe suministrar azúcar inicialmente mientras se evalúa con exactitud la situación.

Todo diabético debe llevar consigo algún modo de hacer llegar a las personas que lo rodean el hecho de que es diabético y requiere de medicamentos para el caso de alguna posible eventualidad en la que pierda el conocimiento, la coordinación muscular o esté desorientado. Como estos son síntomas comunes a la ebriedad (borrachera) ha habido más de un caso en el que un diabético ha ido a parar a la cárcel en lugar de recibir su medicina. Algunas formas prácticas de cumplir con este importante requisito pueden ser:

1.- Llevando brazaletes.

2.- Portando collares.

3.- Incorporando a la cartera alguna tarjeta.

Entre los medios de identificación debe estar incluido el nombre de la persona, la dirección, su teléfono y el tipo de fármaco que utiliza; así como el nombre, y el número de teléfono de la entidad que le brinda los cuidados primarios.

Autovigilancia de los niveles de glucosa.

No existe modo alguno de mantener control sobre la glucosa si no se mide adecuadamente. No se puede llevar una terapia precisa sistemática  en el método para mantener la glucosa bajo control si no se autovigila su nivel de forma consistente. Esta autovigilancia permite hacer inmediatamente los ajustes más finos a la terapia que se utiliza, sin embargo, el éxito en esta tarea depende de la utilización sin errores de una técnica adecuada de medición, de modo que el diabético debe estar entrenado en el uso de tal técnica y debe conocer los elementos más importantes y claves para poder tomar una decisión acertada relativa a los cambios que deben hacerse al plan general de tratamiento.

Existen en el mercado diversos dispositivos electrónicos portátiles a pilas con una pantalla numérica que permiten hacer la medición del nivel de glucosa en sangre con suficiente exactitud y en muy breve tiempo usando una cantidad muy pequeña de sangre. Estos aparatos están acompañados de los dispositivos auxiliares necesarios y de instrucciones claras del modo de operación. También de forma general contienen una libreta que servirá para llevar un registro de las mediciones efectuadas. Este registro le permite a la persona que brinda los cuidados primarios "ajustar sobre la marcha" el plan general de tratamiento hasta que el propio diabético alcance el conocimiento y la experiencia suficiente para convertirse en su propio cuidador de la salud.

Lo mejor a la hora de adquirir uno de estos glucómetros es consultar al farmacéutico, el que además de recomendarle el dispositivo que considere más adecuado a usted le podrá dar un entrenamiento práctico de como se usa apropiadamente en conjunto con algunas pautas básicas a seguir en la terapia en los casos desarreglo en los niveles de glucosa.

Preparativos para viajar

Las condiciones anormales o cambiantes de un viaje requieren que el diabético tome algunas medidas importantes antes de emprender un viaje, entre estas medidas están:

1.- Llevar consigo un frasco extra de insulina.

2.- Llevar una cantidad extra de jeringas evitando que sean del tipo precargadas ya que durante el viaje se pueden producir derrames de insulina. Este juego extra de jeringas se debe a que el acceso puede ser limitado.

3.- Portar tarjetas de identificación, brazaletes o collares que indiquen su condición de diabético.

4.- Si va a viajar a bordo de algún medio de transporte público (barcos, ómnibus, aviones etc.) la tarjeta debe contener el nombre de la entidad que le proporciona los cuidados primarios en su país de origen así como frases claves en el idioma del país a visitar como por ejemplo "soy diabético, por favor lléveme a un doctor" a fin de obtener ayuda sin contratiempos adicionales.

4.- Tener a mano caramelos o azúcar a fin de combatir alguna posible hipoglicemia.

5.- Un resumen del plan de cuidados actual.

6.- Estos medios no deben nunca viajar en el equipaje despachado, en su lugar lo deben hacer en el equipaje de mano.

Si el viaje implica cambios de la zona horaria se debe tener en cuenta que cuando este cambio es de dos horas o más se requiere usualmente ajustes en la dosis de insulina por lo que debe consultarlo con el que le proporciona los cuidados primarios para que sea este el que le indique como proceder con los ajustes. Es recomendable mantener los relojes en el horario de casa para poder evaluar más fácil y seguro el tiempo transcurrido desde la última inyección y/o comida. Una vez ubicado en la nueva localización es importante tener en cuenta que el horario de los picos de glucosa y con ello el horario de las inyecciones están definidos por el nuevo horario de las comidas. De ser posible hay que hacer tiempo durante el viaje para realizar los ejercicios del plan.

Como el viaje puede traer como consecuencia cambios en la dieta, la actividad física y el horario de las comidas, es necesario mantener una estrecha vigilancia del nivel de glucosa a través de mediciones más frecuentes, por esta razón se debe llevar un juego adicional de pilas para el glucómetro así como cantidades adicionales de los dispositivos periféricos indispensables para la medición con el aparato.

Diabetes mellitus Tipo 2

La inmensa mayoría de los casos que ya son diabéticos al momento del diagnostico pertenecen a la categoría 2 de diabetes mellitus. En este caso el defecto metabólico no es la ausencia de insulina si no la resistencia a su acción. Los criterios para diagnosticar este tipo de diabetes son:

1.- Detectar de forma casual es decir, en cualquier momento del día con independencia del tiempo transcurrido desde la última comida, un nivel de glucosa en el plasma sanguíneo igual o mayor a 200 mg/dL con la presencia de síntomas tales como poliuria (orinar muy frecuentemente), polidipsia (sed anormal) y pérdida de peso sin explicación.

2.-
Detectar niveles de glucosa en el plasma mayores o iguales a 126 mg/dL en condiciones de ayuno, el ayuno se define como no ingerir calorías por al menos 8 horas.

3.- Detectar niveles de glucosa en el plasma mayores o iguales a 200 mg/dL dos horas después de haber ingerido una carga de glucosa anhidra de unos 75 g disuelta en agua. Esta prueba se conoce como Prueba de tolerancia a la glucosa oral y se realiza según indicaciones de la Organización Mundial de la Salud.

Incidencia de la diabetes mellitus Tipo 2

La incidencia de la diabetes mellitus Tipo 2 va en aumento en todas los países del mundo y su predominio parece estar influenciado por la raza y el grupo étnico, así por ejemplo, en Los Estados Unidos la población de origen hispano (latinoamericana) presenta una tasa de aparición de la diabetes Tipo 2 entre 2 y 4 veces más alta que entre los blancos no hispanos, de la misma forma, la incidencia aumenta de 1.4 a 2.3 veces entre los negros y el doble como promedio entre los norteamericanos nativos incluyendo los nativos de Alaska.

Aproximadamente el 10% de los diabéticos Tipo 2 no son obesos, el otro 90% lo son. La diabetes Tipo 2 a menudo ocurre en personas jóvenes y esto es heredado de acuerdo a un patrón autosómico dominante?. La diabetes entre los obesos es más común en los adultos mayores de 40 años de edad, pero en los últimos años ha habido un incremento de la diabetes en niños y adolescentes que se vincula estrechamente a la obesidad y al etilo de vida sedentario.

Causas de la diabetes mellitus Tipo 2

En la diabets mellitus Tipo 2 el páncreas produce insulina pero el cuerpo ha desarrollado una resistencia a la insulina desembocando en la hiperinsulinemia (elevada concentración de insulina en la sangre). La resistencia a la insulina corresponde a una disminución de la cantidad de receptores corporales de la insulina y ese proceso es usualmente reversible si la persona reduce su peso y alcanza el peso corporal ideal. Aparentemente están ligados también a la dibetes mellitus Tipo 2 defectos en el enlace de la insulina a los receptores y en algunas personas que padecen la enfermedad pueden existir en combinación la disminución del número de receptores así como los defectos en los receptores existentes.

Patología? y fisiología de la diabetes mellitus Tipo 2

En contraste con la diabetes Tipo 1, la diabetes Tipo 2 normalmente no está acompañada de síntoma alguno en las etapas tempranas de desarrollo de la enfermedad, por lo que usualmente se padece en silencio de prolongada hiperglicemia postpandrial que afecta la sensibilidad a la glucosa de las células β del páncreas conduciendo a deficiencias en su secreción y la hiperglicemia aun en ayunas. Dadas estas circunstancias la diabetes mellitus Tipo 2 puede variar desde un desorden causado principalmente por la resistencia a la acción de la insulina con un cierto nivel de defecto en su secreción, hasta uno originado por defectos en la secreción con cierta resistencia a su acción.

Las personas no obesas con esta diabetes pueden tener un nivel de insulina en sangre bajo, normal o alto, mientras que en los obesos, que son la mayoría, usualmente este nivel es normal o alto. La presencia de insulina hace que la glucosa se transporte a los músculos y a las células grasas por lo que estas personas no son usualmente propensas a la cetocis y rara vez desarrollan cetoacidosis, en su lugar son propensos a sufrir el síndrome llamado coma hiperglicémico, hiperosmolar o no cetónico. El manejo de este síndrome es similar a la cetoacidosis derivada de la diabetes Tipo 1, sin embargo, su diagnóstico es problemático debido a que no hay síntomas específicos en los individuos de edad avanzada.

Los otros cambios fisiológicos debidos a la hiperglicemia crónica que ocurren en la diabetes Tipo 1 también se producen en la diabetes tipo 2, con la diferencia de que se desarrollan usualmente más lentamente.

Sintomatología y complicaciones

La diabetes Tipo 2 presenta los mismos síntomas de la Tipo 1, excepto que en la Tipo 2 pueden aparecer individualmente y se desarrollan a menor velocidad.

Ambos tipos de diabetes comparten las mismas complicaciones debido a la hiperglicemia, no obstante, en la diabetes mellitus tipo 2 rara vez se produce la cetoacidosis diabética.

Tratamiento de la diabetes mellitus Tipo 2

Las metas del tratamiento de la diabetes Tipo 2 son las mismas que las de la Tipo 1, pero haciendo énfasis en este caso en la pérdida de peso corporal.

Terapia no farmacológica

La diabetes tipo 2 generalmente se puede controlar en las etapas tempranas de su desarrollo usando solamente una dieta adecuada y un plan de ejercicios. El plan de dieta y el programa de ejercicios para la diabetes Tipo 2 son con mucho iguales al de la diabetes Tipo 1, sin embargo, como en la Tipo 2 la gran mayoría de las personas son obesas hay que tener muy presente que se debe hacer todo todo lo posible para disminuir las calorías que se ingieren y perder peso. Teniendo en cuenta que la pérdida de peso es crucial para el control de la enfermedad, la ejercitación es una pieza clave en el programa de control. Adicionalmente, los ejercicios mejoran la sensibilidad de los receptores de insulina y con ello se reduce la resistencia corporal a su acción. En estas personas, a diferencia con las del Tipo 1, no resulta necesario aumentar la ingestión de calorías después de los ejercicios a menos que los niveles de glucosa estén por debajo de lo normal.

Terapia farmacológica

Como ya se ha dicho, la dieta y el ejercicio por si solos pueden controlar la diabetes Tipo2 en sus etapas tempranas, no obstante, a medida que se desarrolla la enfermedad se hará necesario acudir a fármacos. Al presente, son cinco los tipos principales de agentes orales utilizados clínicamente:

1.- Sulfonilureas:
estos fueron los primeros antiglicémicos, y su efecto se basa en la capacidad que tienen de aumentar la secreción de insulina por el páncreas.

2.- Meglitinidas: funcionan al igual que las sulfolinureas aumentando la secreción de insulina por el páncreas.

3.- Biguanidas: La acción de la buguanidas difieren de las dos anteriores, estos fármacos reducen la producción de glucosa en el hígado e incrementan la penetración de la glucosa a los tejidos periféricos y a los músculos.

4.- Tiazolidinedionas: Potencian un mejor uso de la glucosa por las células.

5.- Inhibidores de la alfa-glucosidasa: estos fármacos favorecen el control de la diabetes indirectamente, es decir no participan directamente en el aumento de la secreción de insulina endógena ni en la mayor activación de los receptores de la insulina, en su lugar reducen la digestión de los almidones en el intestino delgado, de modo que la glucosa entra al torrente sanguíneo más lentamente y con ello pueden armonizar mejor la entrada de glucosa a la sangre con la deficiencia en la secreción de insulina o con la reducción de sus receptores.

Estos fármacos usualmente se utilizan en combinaciones de más de uno de ellos. En ciertas personas se hace necesario además acudir al uso de insulina inyectada.



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