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Pirosis y dispepsia y su tratamiento


Lo que coloquialmente conocemos como "agrura o acidez", técnicamente se llama pirosis mientras que lo que llamamos "indigestión, hartura o empacho" corresponde a la dispepsia. Ambos son síntomas y no enfermedades por si mismas.

La pirosis y la dispepsia son razones frecuentes que tienen los individuos para acudir al auto-tratamiento, pero pueden ser los síntomas de una dolencia subyacente que puede requerir atención médica.

La pirosis es una sensación de calor que comienza debajo del esternón (zona epigástrica) y se extiende hasta el cuello, y se considera diferente a la dispepsia. Si la pirosis se produce con una frecuencia de dos o mas días a la semana, el médico puede diagnosticar lo que se conoce como enfermedad de reflujo gastroesofágico.

Por su parte la dispepsia se define típicamente como un dolor o molestia persistente en el área alta abdominal. La dispepsia puede tener una causa orgánica tal como una úlcera gástrica, la gastritis (inflamación del tejido que recubre interiormente el estómago) o la enfermedad del reflujo gastroesofágico. Cuando la dispepsia ha sido investigada, por ejemplo, con una endoscopia (mirar adentro del cuerpo), y no se han encontrado causas orgánicas o estructurales subyacentes se considera como dispepsia funcional. En este artículo vamos a tratar las pirosis, y las dispepsias funcionales.

La popularidad de los anti-ácidos, los reductores de secreciones de ácido estomacal y los agentes anti-reflujo son la evidencia de que la auto-medicación es una práctica común en este campo.

El sistema gastrointestinal superior.

Este sistema está compuesto por el esófago, estómago y duodeno (primera parte del intestino delgado que conecta con el estómago) y es necesario conocer su modo de operar para poder comprender las dolencias relacionadas con los ácidos en el sistema gastrointestinal.

El estómago: tiene diferentes zonas funcionales, cardia, fundus, cuerpo y antro.

figura 1

La cardia contiene células que segregan mucus. El fundus y el cuerpo constituyen el 80-90% del estómago y contienen las células parietales, que son las encargadas de segregar ácido clorhídrico y el llamado factor intrínseco, este último necesario para la absorción de la vitamina B12, además están la células peptídicas encargadas de segregar el pepsinógeno. El antro tiene células G, la que son responsables de la secreción de la hormona gastrina.

Las producción de ácido por las células parietales se produce cuando son estimuladas por contacto con las sustancias, histamina, acetilcolina y gastrina. El contacto de estas sustancias con los receptores de las células parietales hace que se incremente la cantidad de calcio, así como del monofosfato de adenosina cíclico, entre las células (intercelularmente). Este incremento hace que se ponga a funcionar lo que se le llama la bomba de protones, que resulta en la práctica en la secreción del ácido gástrico. De lo explicado muy simplificadamente sobre la secreción del ácido gástrico en el estómago, se deduce que su producción puede ser incentivada indirectamente por la histamina, la acetilcolina y la gastrina, y directamente por el calcio y el monofosfato de adenosina cíclico.

Este mecanismo ha hecho que farmacológicamente el trabajo se haya dirigido a inhibir la secreción de ácido por las células parietales creando sustancias que ocupen el lugar de los sensores que desencadenan el mecanismo, o actuando directamente sobre la bomba de protones. Así tenemos que hay tres tipos básicos de agentes reductores de la producción de ácido, los anticolinérgicos (que ocupan el lugar de los receptores de acetilcolina), los llamados Antagonistas de los Receptores de Histamina (o antagonistas H2), que bloquean los receptores de histamina y los Inhibidores de la Bomba de Protones que tienen un profundo efecto en la reducción de la producción de ácido ya que actúan directamente sobre los centros de producción.

El pepsinógeno existe en las células peptídicas del cuerpo y del fundus del estómago y su liberación se estimula también por la presencia de histamina y acetilcolina. En un ambiente ácido el pepsinógeno se transforma a pepsina, una enzima que sirve para hidrolizar (hacer solubles en agua) a las proteínas.

La secreción de ácido es constante en el estómago, sin embargo, la cantidad producida dependerá de si es estimulado o se mantiene en estado básico cuando no hay estímulo presente. En ambos casos, básico o estimulado, la producción de ácido varía considerablemente de un individuo a otro y es mayor en los hombres que en las mujeres. La producción basal de ácido sigue un ritmo biológico y es mayor al atardecer que en las mañanas.

El antro y el píloro (la válvula que cierra el paso del estomago al duodeno) segregan mucus y bicarbonatos para la protección contra el ácido estomacal de ellos mismos y del duodeno.

La mucosa gástrica resiste el ambiente ácido del estómago a través de la combinación de mecanismos de defensa y reparación que se les llama en conjunto, la barrera de la mucosa gástrica. Las células epiteliales (de la mucosa) gástricas segregan mucus y bicarbonatos que ayudan a proteger la mucosa contra los daños al reaccionar con los iones H+ del ácido y reducir con ello la penetración de la acidez a la mucosa. El rápido flujo de sangre a la mucosa, a su vez, ayuda a:

1.- Eliminar cualquier H+ que penetre en la mucosa.

2.- Una rápida reparación si se produce daño.

Si el flujo de sangre se ve comprometido, el riesgo de daño a la mucosa se incrementa. Cuando se produce daño, las células epiteliales gástricas tienen la habilidad de repararse a si mismas por una rápida restitución. La restitución o reconstitución de las células epiteliales se favorece por el abundante aporte de oxígeno y nutrientes proporcionado por el elevado flujo de sangre a la mucosa.

El esófago: es un conducto que conecta la faringe (digamos que la garganta para mejor comprensión) con el estómago. Este conducto está cerrado en ambos extremos por unas válvulas o esfínteres, uno superior y otro inferior. El inferior, que es el que nos interesa en este caso, está constituido por un músculo liso e involuntario (que no lo podemos gobernar a voluntad) colocado entre 2 y 5 cm por encima de la conexión entre el esófago y el estómago. Cuando está en reposo, el músculo está contraído y por tanto cerrado el paso entre el estómago y el esófago para evitar que el contenido del estómago pueda llegar al esófago.

El esófago no está directamente en contacto con los ácidos gástricos como el estómago, a él llegan los productos ácidos de tiempo en tiempo en lo que se conoce como reflujo (paso del contenido del estómago hacia el esófago) y  se defiende de la acción cáustica del reflujo con un mecanismo diferente. La defensa se basa en tres cuestiones básicas:

1.- Barreras que reducen el contacto con la acidez del estómago (reflujo).

2.- Mecanismos de limpieza que reducen el tiempo de contacto del ácido con la mucosa.

3.- Mucosa resistente al ácido, que minimiza los daños cuando entra en contacto con el contenido gástrico.

El esófago no realiza la reparación epitelial de forma rápida como el estómago, de manera que cuando se produce daño puede tomar días e incluso semanas para llevar acabo la replicación celular.

El duodeno: es la primera parte del intestino delgado y nace en la conexión con el estómago. La forma principal de defensa del duodeno contra los ácidos procedentes del estómago, y que pueden acompañar al bolo alimenticio, producto del vaciado gástrico, es a través de bicarbonatos alcalinos presentes en esta zona. Los bicarbonatos neutralizan los ácidos y reducen el daño cáustico que estos podían producir.

Causas de la pirosis y el daño por reflujo gastroesofágico.

Las causas de estas dolencias se deben al desbalance entre los factores protectores y los defensores. La parte agresiva de la balanza está determinada por el nivel de nocividad del contenido estomacal que refluye dentro del esófago y por la frecuencia y duración de estos reflujos.

La barrera mas importante que limita el acceso del contenido estomacal al esófago es el esfínter, el que normalmente está cerrado. Durante el día es normal que el esfínter se relaje por un momento varias veces al día, en las personas que padecen de pirosis o enfermedad de reflujo gastroesofágico estos episodios de relajación del esfínter tienden a ser mas frecuentes y por tanto tienen mas reflujos que los individuos sanos. Muchos pacientes con pirosis tienen el esfínter mas débil o hipotónico. En estos últimos, la presión alta dentro del estómago vence la fuerza de la válvula permitiendo la aparición del reflujo.

Muchos factores pueden promover el reflujo, ya sea: bajando el "tono" del esfínter, demorando el vaciado del estómago, teniendo un efecto irritante directo, incrementando la secreción de ácido o empeorando el gradiente de presión gastro-esofágico. La tabla 1 muestra un resumen de algunos de estos factores.

Tabla 1. Factores que promueven la pirosis.
Reducen el "tono" del
esfínter.

Comidas

Chocolate
Grasa
Ajo
Cebolla
Menta
Menta verde

Sustancias

Barbitúricos
Diazepam
Dopamina
Etanol
Estrógeno
Morfina
Progesterona
Otras muchas

Otros factores

Fumar (nicotina)
Demoran el vaciado del
estómago

Anticolinérgicos
Comer en exceso
Desórdenes de movilidad
Efecto irritante
directo

Comidas

Picante
Jugo de naranja
Jugo de tomate
Café

Sustancias

Alendronatos
Aspirina
AINEs
Hierro
Potasio
Quinidina
Tetraciclina
Zidovudina
Incrementan la
secreción de ácido

Úlceras duodenales
Fumar
Otros

Empeoran el
gradiente de presión

Agacharse
Ejercicios
Obesidad
Posición supina
Ropas apretadas

Después de producido el reflujo, los síntomas y la magnitud del daño dependen de la duración del contacto entre el contenido gástrico y la mucosa del esófago. El contacto puede producir un amplio espectro de problemas, tales como: inflamación, hiperplasia (aumento del tamaño), erosión esofágica, o ulceraciones. El esófago normalmente limpia el reflujo induciendo la acción de tragar, lo que promueve una onda de contracción que impulsa en retroceso al estómago el contenido recibido (como si se tratara de comida). La fuerza de la gravedad ayuda en este proceso cuando se está de pie, pero no, si se está acostado. El residuo ácido que queda en la mucosa resulta neutralizado por los abundantes bicarbonatos que hay en la saliva al tragar.

Estos mecanismos de defensa funcionan peor durante el sueño, ya que no se traga, ni hay saliva, y además no se tiene el beneficio de la fuerza de gravedad, por lo que se puede tener un prolongada exposición al ácido durante el sueño predisponiendo de esta forma a la esofaguitis (inflamación del esófago).

Causas de la dispepsia

Las causas de la dispepsia pueden ser orgánicas como en el caso de una úlcera gástrica, o funcionales, estas últimas no tienen una causa orgánica identificable por endoscopia. Las dispepsia que no han sido investigadas médicamente se les llama dispepsia no investigada. La dispepsia funcional se ha asociado a diferentes causas las que incluyen:

1.- Hipersensibilidad de los sensores nerviosos.

2.- Aerofagia (tragar aire).

3.- Movimientos gastrointestinales débiles o reducidos.

Entre la cuarta parte y la mitad de las personas que padecen dispepsia funcional tienen retraso en el vaciado del estómago.

La dispepsia debida a medicamentos se puede producir en primer lugar por el consumo de AINEs (ibuprofeno, naproxeno y ketaprofeno) y Aspirina, pero otros medicamentos pueden desencadenarla: los suplementos de potasio e hierro, la teofilina (que está en el té negro y verde) y algunos antibióticos; eritromicina, ampicilina. El alcohol, el café y el tabaco contribuyen a los síntomas de dispepsia, así como el estrés.

Signos y síntomas de la pirosis y la dispepsia.

Pirosis


La pirosis rara vez viene sola, es mas bien el sello distintivo de la enfermedad de reflujo gastroesofágico. Sin embargo la pirosis no tiene el amplio espectro de síntomas asociados con la enfermedad de reflujo gastroesofágico. Los síntomas de la enfermedad de reflujo gastroesofágico pueden ser típicos y atípicos. La pirosis es un síntoma típico de la enfermedad de reflujo gastroesofágico y se describe usualmente como una sensación de ardor o dolor en la parte alta del pecho (debajo del esternón) y que puede extenderse hacia la espalda, el pecho o la garganta. Muchas personas sienten los síntomas poco después de comer o durante el sueño; y pueden despertarse debido al dolor.

Ciertas personas tienen solo episodios aislados de pirosis que se resuelven con anti-ácidos o con medidas dietéticas, pero otras tienen síntomas severos que interfieren con sus vidas normales. Algunos síntomas adicionales pueden ser:

1.- Disfagia (dificultad para tragar).

2.- Odinofagia (dolor al tragar).

3.- La sensación de tener un objeto en la garganta.

4.- Hipersalivación (producción de mucha saliva, "babeo").

5.- Pérdida de peso.

6.- Regurgitación (que sube contenido estomacal a la boca).

Entre los síntomas atípicos de la enfermedad de reflujo gastroesofágico están:

1.- Dolor en el pecho.

2.- Aspiración del líquido regurgitado por la vías respiratorias. Lo que produce silibancias (pitidos al respirar) y tos crónicas así como otros problemas respiratorios.

La disfagia, la pérdidas de peso, los problemas en la respiración, el dolor en el pecho, la odinofagia, la regurgitación sanguinolenta, o algún síntoma de enfermedad sistemática como la ictericia, son señales de alarma que requieren la consulta de un médico.

Dispepsia

La dispepsia es un malestar o dolor persistente o recurrente que se localiza con mas frecuencia en la parte alta del abdomen. El malestar muchas veces es una sensación que no alcanza el nivel de dolor. La molestia está acompañada con frecuencia por sensación de hinchazón, llenura después de comer, nauseas, y satisfacción temprana cuando se come, pero los síntomas no están relacionados necesariamente con las comidas.

Gastritis

La dispepsia es un síntoma clásico de gastritis la que como su nombre puede sugerir se trata de la inflamación de la mucosa gástrica. Las causas de la gastritis son:

1.- En primer lugar la infección de la mucosa estomacal por la bacteria Helicobacter pyroli.

2.- El uso o abuso de los AINEs y la Aspirina.

3.- El consumo de bebidas alcohólicas.

Aunque el malestar causado por la gastritis se puede aliviar con el uso de anti-ácidos y la supresión de los factores agravantes (alcohol y AINEs), por lo general y en dependencia de la causa, la cura se logra con terapias de medicamentos prescritos.

Tratamiento de la pirosis y la dispepsia


La mayor parte de las personas no acuden al médico hasta que estos síntomas no son severos, y en general acuden a la auto-medicación o a la consulta con el farmacéutico para buscar una terapia efectiva.

Metas del tratamiento

Las metas que deben perseguirse con el tratamiento son:

1.- Aliviar o prevenir la pirosis y aliviar el dolor o malestar abdominal de la dispepsia no investigada.

2.- Prevención de complicaciones.

Enfoque general del tratamiento

La primera decisión que debe tomarse cuando se padecen síntomas como los de la pirosis y la dispepsia es determinar si se puede auto-medicar o se debe consultar a un especialista de la salud. Hay que tener en cuenta a la hora de la decisión las cuestiones que siguen, y que indican la necesidad de consultar el médico.

1.- Si está embarazada.

2.- Si tiene menos de 16 años de edad.

3.- Si tiene mas de 50 años de edad.

4.- Si la pirosis ocurre mas de 2 veces por semana aunque esté usando anti-ácidos sistémicos (Antagonistas de los Receptores de Histamina o Inhibidores de la Bomba de Protones).

5.- Si los síntomas duran mas de un mes.

6.- Si tiene ronquera o tos relacionada con los síntomas.

7.- Pérdida de peso.

8.- Vómitos.

9.- Signo de sangramiento gastrointestinal (heces negras y alquitranadas o vómitos sanguinolentos).

10.- Dolor en el pecho.

11.- Síntomas que interrumpen el sueño.

12.- Síntomas severos.

13.- Dificultad para tragar.

14.- Dolor al tragar.

15.- Largo tiempo de uso de AINEs (lo que puede causa de una úlcera inducida).

Si no presenta ninguna de las limitaciones anteriores es un buen candidato a la auto-medicación.

Para el alivio de los síntomas leves y moderados de la pirosis y la dispepsia son útiles muchos anti-ácidos que se venden sin prescripción; los antagonistas de los receptores de histamina para el alivio y la prevención de los síntomas; así como los inhibidores de la bomba de protones para el tratamiento de la pirosis frecuente. La selección de unos u otros, se debe basar en la frecuencia y el patrón de manifestación de los síntomas, costo, y la preferencia personal, así como la necesidad de tratamiento en lugar de prevención.

Los antiácidos, por su corto período de acción, y por tanto, la necesidad de dosis frecuentes, se usan para aliviar los síntomas cuando estos son leves y episódicos. Los antagonistas de los receptores de histamina son efectivos para aliviar y prevenir los síntomas leves y moderados de pirosis y dispepsia ya que tienen un período mas largo de efectividad. La terapia con la combinación de anti-ácidos y antagonistas de los receptores de histamina puede ser beneficiosa, ya que se combinan el efecto rápido del anti-ácido con la prevención sostenida del antagonista de los receptores de histamina.

El omeprazol y el lansoprazol que son inhibidores de la bomba de protones son otros medicamentos para el tratamiento de la dispepsia y la pirosis cuando son frecuentes (2 o más veces a la semana). El omeprasol y el lansopazol no se usan para el alivio o prevención inmediato de los síntomas, su efecto puede demorar hasta 4 días y esto debe ser conocido y comprendido, no obstante, el tratamiento no puede suspenderse hasta completar un ciclo completo, tomando el medicamento todos los días por 14 días, aunque los síntomas hayan desaparecido.

Terapia no farmacológica

Un cambio en el estilo de vida y el ajuste de la dieta pueden ser muy útiles para manejar la dispepsia y la pirosis. La terapia no farmacológica está dirigida a reducir o eliminar los factores que favorecen el reflujo para aquellas personas que padecen de reflujo frecuente. La primera cosa que se debe hacer es evitar el hábito de dormir boca arriba y horizontalmente para reducir el reflujo nocturno. Una solución adecuada es levantar la cabeza en la cama por lo menos 15 cm, lo mismo inclinando la cama con el uso de calzos o levantando el cuerpo con una cuña de espuma de goma. Levantar la cabeza con almohadas no es apropiado ya que esto produce que el cuerpo se doble y con ello se incremente la presión dentro del estómago. Otros elementos que pueden ser beneficiosos son:

1.- Comer por lo menos 3 horas antes de ir a la cama para facilitar el vaciado del estómago.

2.- Reducir el consumo de comidas que reducen el tono del esfínter (chocolate, mentas, y grasas etc.)

3.- Evitar comidas que son irritantes directos (jugos de cítricos, productos de tomate y café etc.)

4.- Reducir la cantidad ingerida en las comidas.

5.- No permanecer acostado después de haber comido.

Si se padece de dispepsia se debe evitar el consumo de bebidas alcohólicas y parar de fumar. Las personas obesas pueden resultar aliviadas si evitan usar ropas apretadas y quizás sea también útil bajar de peso. Es una buena práctica abandonar los hábitos aerofágicos, dejar de mascar chicle, comer caramelos de chupar o tomar bebidas carbonatadas (sodas) ya que en estos casos la entrada de gases al estómago incrementan la presión allí lo que favorece el reflujo. Otro efecto negativo de la goma de mascar y los caramelos es que producen mucha salivación, y esta a su vez, promueve la generación de ácido estomacal; la capacidad neutralizante de la saliva no es tan efectiva como la de los alimentos. Finalmente si usted está utilizando medicamentos que reducen el tono del esfínter, consulte con su médico la posibilidad de cambiar la terapia a otro fármaco que no tenga ese efecto.

Terapia farmacológica


Anti-ácidos.

En los anti-ácidos se usan principalmente cuatro sustancias:

1.- Bicarbonato de sodio.

2.- Carbonato de calcio.

3.- Compuestos de aluminio (hidróxido o sulfato).

4.- Compuestos de magnesio (hidróxido o cloruro).

Todos sin excepción tienen al menos una de esas sustancias. Los anti-ácidos operan neutralizando el ácido presente en el estómago pero no reducen su segregación, lo que los hace de acción temporal corta. Ellos no neutralizan todo el ácido gástrico, pero cuando la acidez del contenido estomacal es alta pueden neutralizar entre el 90 y el 99%. Los anti-ácidos también inhiben la conversión del pepsinógeno a pepsina cuando elevan el pH estomacal por encima de 4.

El comienzo de la neutralización de un anti-ácido depende del tiempo en que este se disuelve en el jugo gástrico, el bicarbonato de sodio y el hidróxido de magnesio se disuelven rápidamente y comienzan a neutralizar el ácido de manera muy temprana. El hidróxido de aluminio y el carbonato de calcio se disuelven lentamente y pueden demorar entre 10 y 30 minutos para dar una neutralización apreciable. Las suspensiones, comúnmente, se disuelven mas rápido que las tabletas.

La duración de la acción de un anti-ácido depende de cuanto tiempo el producto se mantiene en el estómago, lo que está determinado por el tiempo de vaciado gástrico. Si ellos se toman con el estómago vacío serán vaciados de él muy rápido, y su efecto durará solo entre 20 y 40 minutos. La presencia de comida aumenta considerablemente el tiempo de vaciado y por ello, cuando se toman con comida, los anti-ácidos permanecen allí por mas tiempo. Si se ingieren 1 hora después de las comidas pueden ser efectivos en la neutralización del ácido hasta 3 horas. El bicarbonato de sodio y el hidróxido de magnesio tienen los tiempos de acción mas bajos mientras que el hidróxido de aluminio y el carbonato de calcio los mas largos.

Dosis

Debido a que los anti-ácidos tienen un período corto de acción, las personas que los usan para mejorar los síntomas de la enfermedad de reflujo gastroesofágico necesitan tomar 4 o 5 dosis a lo largo del día para sentir alivio duradero de los síntomas, pero su actividad no se extiende a las horas de sueño. Las dosificaciones usadas por las personas que usan los anti-ácidos para el alivio de la dispepsia y la pirosis son muy variables, pero en todos los fármacos del mercado se sugieren dosis recomendadas y se establecen los límites máximos de consumo. Utilice esas reglas.

Una cuestión muy importante, es escoger el anti-ácido apropiado para usted de acuerdo a su condición física y a los efectos adversos que pueden tener o a la interacción con otros medicamento que está utilizando. Veamos algunos elementos.

Efectos adversos

Aunque las cantidades de anti-ácidos que se absorben en los intestinos generalmente son pequeñas, el riesgo de intoxicación por los componentes existe en personas con la función renal (de los riñones) reducida. 

Magnesio

Los compuestos de magnesio que tienen propiedades anti-ácidas son el óxido, el hidróxido, el carbonato, y el trisilicato. De todas las formas, el hidróxido es el que mas se usa debido a que tiene un potente efecto neutralizante de rápida acción. La neutralización del ácido estomacal produce cloruro de magnesio que es ligeramente ácido y reacciona con los bicarbonatos del intestino delgado. Sin embargo alrededor del del 5 al 10% del cloruro de magnesio se absorbe pero es eliminado rápidamente por los riñones; de donde se deduce que el riesgo de toxicidad debido al magnesio es solo significativo en las personas con insuficiencia renal.

El mas usual efecto adverso del magnesio de los anti-ácidos, relacionado con la dosis, es la diarrea. El riesgo de diarrea va desde un 4% de las personas que toman dosis bajas hasta el 76% cuando se usan dosis altas.

Las intoxicaciones con magnesio que pueden tener lugar primariamente en pacientes con insuficiencia renal son graves y pueden conducir a la muerte, ya que el magnesio es un potente depresor del sistema nervioso central cuando esté en demasía en el organismo.  

Aluminio

El hidróxido de aluminio reacciona con el ácido clorhídrico estomacal para producir cloruro de aluminio y agua. El cloruro de aluminio en el intestino delgado reacciona con los bicarbonatos para formar diferentes sales que se absorben pobremente. El efecto adverso mas frecuente de los anti-ácidos que contienen aluminio es el estreñimiento, lo que puede llegar a la obstrucción intestinal en personas propensas, como las que tienen problemas en el movimiento intestinal, las deshidratadas o con restricciones de líquidos. Los problemas de estreñimiento relacionados con el aluminio se pueden resolver con el uso de ablandadores de las heces y laxantes, o bien usando una combinación de anti-ácidos de aluminio con los de magnesio.

Aunque se forman sales insolubles en el intestino y esto limita su absorción, se puede absorber entre el 17 y el 30% del cloruro de aluminio formado, pero es rápidamente retirado por los riñones. Las personas que tienen insuficiencia renal o que toman anti-ácidos a base de aluminio por largo tiempo pueden tener una acumulación de este en los tejidos como músculos, huesos y cerebro.

El aluminio en los anti-ácidos puede estar en forma de hidróxido (el mas utilizado), carbonato, fosfato o aminoacetato. Sin embargo en comparación con el bicarbonato de sodio, el carbonato de calcio y el hidróxido de magnesio tiene una menor potencia neutralizante.

Otro efecto que puede ser adverso del aluminio, es que este se une a los fosfatos en el intestino para formar sales fosfatadas insolubles y por tanto reduce la absorción de los fosfatos, lo que puede conducir, en los pacientes con la función renal normal, a la insuficiencia de fósforo. La insuficiencia de fósforo produce anorexia,  malestar y debilidad muscular. Si es severa y prolongada puede conducir a la osteomalacia (debilidad de los huesos), osteoporosis y fracturas. El riesgo de bajos niveles de fósforo se incrementa en las personas de edad avanzada, los alcohólicos o las que padecen de diarrea o mala absorción intestinal.

Combinaciones de aluminio y magnesio

En el mercado se pueden adquirir producto anti-ácidos que son una combinación de hidróxido de aluminio y de magnesio, asumiendo que se puede obtener un potente anti-ácido en el que los efectos laxantes del magnesio serían compensados por los efectos de estreñimiento del aluminio. sin embargo, la relación óptima aluminio-magnesio parece que no se alcanza en ningún producto comercial y las diarreas aun siguen siendo frecuentes con el uso de altas dosis de estas combinaciones. Además los efectos adversos laterales no se reducen, por el contrario, la utilización de los dos elementos pueden conducir a la absorción de ambos, lo que puede introducir los efectos laterales de cada uno.

Carbonato de calcio


El carbonato de calcio se disuelve mas lentamente en el estómago que el bicarbonato de sodio pero produce un efecto de neutralización mas potente y prolongado que aquel. El carbonato de calcio reacciona con el ácido estomacal para formar cloruro cálcico, dióxido de carbono y agua. El cloruro de calcio reacciona en el intestino delgado con los bicarbonatos presente y forma sales de calcio insolubles. Debido a que esas sales cálcicas se excretan con las heces y no se absorben, el carbonato de calcio se considera un anti-ácido no sistémico (que no influye en el sistema). No obstante, alrededor del 10% del del cloruro de calcio no reacción con los bicarbonatos del intestino y puede ser absorbido al sistema de circulación. Si se usan grandes dosis por largo tiempo, se puede llegar a un estado de hipercalcemia (demasiado calcio en el organismo). La hipercalcemia puede tener síntomas neurológicos, debilidad muscular, fatiga, somnolencia, falta de memoria, confusión y puede llevar a cálculos renales o reducir la función de los riñones. Esta situación no parece ocurrir en personas con el sistema renal sano si el consumo de carbonato de calcio no es mayor de 20 g al día, sin embargo, las personas con impedimento renal pueden desarrollar hipercalcemia con dosis tan bajas como 4 g al día.

Se ha observado un resurgimiento de la acidez con un notable incremento de la producción de ácido después que el fármaco se ha vaciado del estómago. El incremento en la producción de ácido comienza unas 2 horas después de la administración de carbonato de calcio y dura entre 3 a 5 horas, con independencia de la dosis consumida. El resurgimiento de la acidez incrementada, es particularmente pronunciada después de las comidas. A pesar de que se ha observado el resurgimiento ácido con el uso del carbonato de calcio no hay evidencia de que estos sean clínicamente importantes.

Bicarbonato de sodio

El bicarbonato de sodio reacciona rápidamente con el ácido estomacal para formar cloruro de sodio (sal común), dióxido de carbono y agua y se puede obtener en el mercado tanto solo, como formando parte de medicamentos tales como el Alka-Seltzer o sus equivalentes genéricos. A diferencia de los otros anti-ácidos, el cloruro de sodio formado en la neutralización, no reacciona con los bicarbonatos presente en el duodeno los que quedan allí  "disponibles" y se absorben junto con el cloruro de sodio. El resultado es que a la sangre va a para el equivalente al 100% del bicarbonato de sodio ingerido. En personas con el sistema renal saludable, los bicarbonatos se excretan rápidamente a la orina, pero aquellas con el sistema insuficiente pueden sufrir una acumulación de bicarbonato de sodio Esta situación puede tener el efecto negativo de alcalinizar la sangre (alcalosis). La situación se hace peor si el bicarbonato de sodio se consume junto a dietas ricas en calcio.

El bicarbonato de sodio también puede llevar a la sobre carga con sodio, con consecuencias como retención de líquidos, aumento de peso, fallo renal, cirrosis y fallos del corazón en las personas con dietas reducidas de sodio.

Debido a los riesgos de alcalosis y de sobrecarga de sodio, el bicarbonato de sodio debe utilizarse solo de forma esporádica como alivio a corto plazo de las indigestiones debido al consumo de alimentos y bebidas.

Otros ingredientes de los anti-ácidos

Muchos anti-ácidos tienen ingredientes que no son considerados "activos" pero que pueden tener influencia en ciertas personas, por ejemplo el azúcar adicionada para hacer mas agradables algunos anti-ácidos puede ser importante en las personas con diabetes. Desafortunadamente esta información no aparece con frecuencia entre los ingredientes listados en la etiqueta.

Otros ingredientes que pueden acompañar a los anti-ácidos y que no tienen efecto anti-ácido pero que se agregan con otros objetivos pueden ser:

Simeticona

La simeticona es una mezcla de polímeros inertes de silicona que se agregan como agente anti-espumante para reducir los gases intestinales que quedan retenidos como burbujas en las paredes del intestino. Este producto ayuda a que se desprendan las burbujas de gases, se unan, y puedan ser eliminadas como soplos por el ano (flatus). Su efectividad es cuestionable por algunos especialistas.

Ácido algínico.

El ácido algínico se combina con el bicarbonato de sodio y otros ingredientes en algunos productos comerciales. Esta sustancia reacciona con el bicarbonato de sodio para formar el alginato de sodio, que es una sustancia viscosa y que flota en la superficie del contenido estomacal, de forma que cuando se produce el reflujo, lo que pasa al esófago es el alginato y no el ácido, reduciendo la posible irritación. Usted debe estar consiente de que las tabletas con ácido algínico deben ser masticadas y se debe tomar un vaso de agua después para de esta forma hacer que se produzca la reacción con rapidez y que el alginato flote en la capa de agua. También es importante darse cuenta que el efecto se logra solo si se está de pie, por lo que no debe usarse a la hora de ir a la cama o si luego estará acostado.

Algunas agencias, como la FDA (agencia para la Administración de Alimentos y Drogas) de Los Estados Unidos consideran el ácido algínico de valor cuestionable.

Antagonistas de los receptores de histamina.

Los fármacos con estas propiedades más comunes que se expenden sin prescripción son:

1.- Cimetidina.

2.- Ranitidina.

3.- Famotidina.

4.- Nizatidina.

La indicación de la cimetidina, la ranitidina, la famotidina y la nizatidina es para aliviar y prevenir los síntomas de la pirosis, la indigestión ácida y la acidez estomacal, cuando estos se relacionan con la ingestión de comidas o bebidas. Las dosis sin prescripción de estos fármacos no están dirigidas a sanar la esofaguitis. De acuerdo a la experiencia clínica con estos agentes puede esperarse un alivio de los síntomas rápido después de la administración, pero estos pueden no dar resultados hasta 1 a 2 horas más tarde de haber sido ingeridos.

Dosis

Las dosis individuales orales sin prescripción comúnmente aprobadas son*:

1.- Famotidina**: 10 mg (hasta 20 mg) ó 20 mg (hasta 40 mg) al día.

2.- Cimetidina: 200 mg (hasta 400 mg) al día.

3.- Ranitidina: 75 mg (hasta 150 mg) al día.

4.- Nizatidina: 75 mg (hasta 150 mg) al día.

* Estas dosis sin prescripción son sustancialmente mas bajas que las que se indican con prescripción médica.
** La ambigüedad en la cantidad es porque hay dosis individuales en el mercado (tabletas o cápsulas) de 10 y 20 mg.

Sobredosis

Parece ser que las dosis orales que pueden causar toxicidad de los cuatro fármacos son muy elevadas.
Efectos adversos
Los antagonistas de los receptores de histamina rara vez causan efectos laterales (menos de un 3% de los pacientes). Esto efectos laterales mas reportados con las dosis estándares son: dolor de cabeza, nauseas, mareos, vómitos, diarreas y molestia abdominal.

Interacción con otros medicamentos

Entre todos los antagonistas de los receptores de histamina, la cimetidina es la que tiene el mayor potencial de interferir con otros medicamentos, pero en los adultos con la función renal normal, la dosis normales de cimetidina, de hasta 400 mg por día, generalmente no causan cambios de circulación importantes de otros medicamentos. Sin embargo, los cambios pueden ser importantes para aquellos medicamentos que tienen un rango terapéutico estrecho. En este contexto la administración de cimetidina adquiere relevancia en conjunto con la teofilina, la fenitoína y la warfarina.

Dadas las características generales de los antagonistas de los receptores de histamina sin prescripción, estos se consideran bastante seguros a la hora de auto-medicarse, no obstante, todos (incluyendo los anti-ácidos), están limitados en las etiquetas de los productos a usarse como máximo por dos semanas consecutivas. La principal razón de este aviso es que su uso puede ocultar (al aliviar los síntomas) la existencia de una dolencia seria subyacente, como una úlcera gástrica o un cáncer estomacal.

Inhibidores de la bomba de protones

El uso de los estos medicamentos sin prescripción está dirigido primariamente al alivio y/o prevención de la pirosis, la enfermedad del reflujo gastroesofágico, la dispepsia y los síntomas relacionados.
 
El omeprazol fue el primero de estos fármacos que se vendió sin prescripción en muchos países, y se hace en la forma de tabletas de 20 mg. Más recientemente ha sido aprobado para la venta sin prescripción el lansoprazol. Ambos se usan para el tratamiento, no la prevención, de la pirosis y la dispepsia. Estos fármacos producen una reducción de la segregación de ácidos estomacales profunda y de larga duración.

Síntesis general de los principales aspectos a tener en cuenta.

Medidas sin medicamentos:

1.- Si es posible no tome Aspirina ni AINEs.

2.- Espere por lo menos tres horas después de haber comido para ir a dormir.

3.- Eleve la parte de la cabeza de la cama con calzos unos 15 a 20 cm.

4.- Coma raciones de comida mas pequeñas y no se mantenga acostado hasta 3 horas después.

5.- Evite fumar, el alcohol, la cafeína y las comidas que incrementan los síntomas de acidez.

6.- No use ropas apretadas.

7.- Medidas con medicamentos sin prescripción.

Uso de los Anti-ácidos:

1.- Tome las dosis recomendadas en la etiqueta del anti-ácido según la necesidad. Tomar la dosis después de las comidas o al ir a la cama puede dar un importante alivio.

2.- No exceda las dosis máximas de la etiqueta del producto, ni los use por una duración de mas de 14 días consecutivos sin la aprobación de un especialista en cuidados de la salud.

3.- Mastique las tabletas de anti-ácidos a fondo y tome un vaso lleno de agua. Para los productos efervescentes espere que termine la disolución y la producción de gases completamente antes de ingerirlos.

4.- Para los productos que contengan ácido algínico tome un vaso lleno de agua y espere 2 horas antes de acostarse. Su uso es mejor por el día.

5.- Si aparecen diarreas o estreñimiento cambie de anti-ácido y obtenga ayuda de su farmacéutico para ello.

6.- Si tiene restricciones en el consumo de sodio, use solo anti-ácidos con muy bajo o ningún contenido de sodio.

7.- Si tiene problemas con los riñones use productos con muy bajo o ningún contenido de potasio y/o magnesio. El farmacéutico le puede ayudar a encontrar el anti-ácido apropiado.

8.- Los anti-ácidos líquidos son mas potentes que los de tabletas. Tome anti-ácidos líquidos por el día y tabletas en la noche.

9.- Tome los anti-ácidos separados por lo menos 2 horas de los medicamentos con los que interactúan, tales como tetraciclina, hierro o digoxina.

Uso de los antagonistas de los receptores de histamina (cimetidina, ranitidina, famotidina y nizatidina):

1.- Estos fármacos no son anti-ácidos, y funcionan diferente para aliviar los síntomas relativos a la acidez.

2.- Vea este punto para la dosificación.

3.- Si anticipa la aparición de la pirosis con una comida, tome una dosis con una hora de anticipación a la comida.

4.- No tome ninguno de los antagonistas de los receptores de histamina de manera regular por mas de dos semanas a menos que esté indicado por el médico.

5.- No use estos fármacos en menores de 12 años de edad, ni lo tome si está embarazada o lactando a un bebé sin que lo indique el médico.

6.- Tenga en cuenta que estos productos pueden dar dolor de cabeza, mareos, náuseas y diarrea.

7.- Si está usando teofilina, fenotoína o warfarina evite la cimetidina, Los otros tres, famotidina, ranitidina y nizatidina son alternativas mas seguras.

Uso de los inhibidores de la bomba de protones (omeprazol y lansoprazol):

1.- Estos productos no son anti-ácidos y funcionan diferente para aliviar los síntomas.

2.- Deben ser usados por mayores de 18 años de edad con pirosis frecuente (2 o más veces a la semana).

3.- Tome una tableta o una cápsula con un vaso de agua en las mañanas antes del desayuno.

4.- Tenga en cuenta que puede demorar entre 1 y 4 días en dar alivio.

5.- Tómese a diario por 14 días, pero no mas tiempo, a menos que se lo haya indicado el médico.

6.- No tome mas de un tratamiento de 14 días en 4 meses a menos que le sea indicado por el médico.

7.- No mastique ni chupe las tabletas, no rompa las cápsulas.

8.- No los use si está embarazada o lactando un bebé a menos que se lo indique el médico.

9.- Si está usando warfarina o un medicamento anti-hongos de prescripción, consulte un especialista de la salud antes de usar los inhibidores de la bomba de protones.



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