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Dolores de cabeza y como tratarlos


Un dolor es una sentimiento muy intuitivo, se podía definir brevemente como "un estado sensorial y una experiencia emocional desagradable". Partiendo de esta definición los dolores pueden tener dos componentes, uno físico y uno sicológico, por lo que los dolores no necesariamente están acompañados de lesiones físicas.

Entre todos los dolores, el dolor de cabeza (cefalea) es el más frecuente y generalmente se pueden clasificar en dos tipos:

1.- Dolores de cabeza primarios.

2.- Dolores de cabeza secundarios.

Los dolores primarios (la gran mayoría) no están asociados con alguna enfermedad subyacente. Como ejemplos de este tipo están: los dolores de cabeza episódicos (de vez en cuando) o crónicos (con alta frecuencia) de tipo tensional (motivados por contracción muscular), los dolores migrañosos, los dolores de cabeza en racimo y los dolores de cabeza recurrentes por abuso de analgésicos. Los dolores secundarios son síntomas de alguna condición subyacente como por ejemplo un golpe en la cabeza, problemas vasculares, hemorragia cerebral, aneurismas etc.

Muchos de los dolores de cabeza responden bien al uso de analgésicos que se adquieren sin prescripción. Este artículo se enfoca en las cefaleas que pueden ser susceptibles a la auto-medicación: los dolores tensionales, los migrañosos y los dolores por sinusitis.

Los dolores de cabeza tensionales, se producen por la contracción de algún músculo y se les llama también cefaleas por estrés. Los dolores migrañosos pueden aparecer en combinación con los tensionales. Las mujeres padecen de migrañas unas cinco veces más que los hombres. En los niños, la proporción del padecimiento es la misma entre niñas y niños, pero después de la pubertad los ataques tienden a desaparecer en los varones. Las tres cuartas partes de los que padecen de migrañas tienen historia familiar del padecimiento, lo que sugiere una influencia hereditaria.

Los dolores de cabeza por sinusitis se producen en aquellas personas que tienen padecimientos agudos o crónicos de esta dolencia, los que están acompañados con frecuencia por dolor en los dientes superiores, congestión nasal, y descargas nasales. Se ha reconocido en la actualidad que muchos de los pacientes que pensaban tener cefalea por sinusitis en realidad padecen de migrañas.

Como se producen los dolores

En la periferia de los órganos del cuerpo, por ejemplo la piel o de los músculos, hay ciertos sensores capaces de detectar cambios anormales de tipo térmicos, mecánicos o químicos, estos sensores son llamados receptores del dolor o nociceptores, ellos pueden enviar una señal de aviso a través de la médula espinal al sistema nervioso central. Cuando el sistema nervioso central recibe la señal esta se manifiesta en forma de dolor en la zona de los nociceptores sensibilizados. Varias sustancias químicas se liberan en los tejidos dañados, y estas sustancias activan los nociceptores. Entre estas sustancias están las llamadas prostaglandinas, bradicinina, serotonina, sustancia P, e histamina, las que por supuesto, le indican al receptor del dolor que ha habido un daño. El estímulo corre a través de fibras nerviosas llamadas aferentes a los ganglios espinales (pequeños nódulos sintetizadores) donde se sintetizan los neurotransmisores que servirán para trasmitir la señal al sistema nervioso central a través de la medula espinal. Otras fibras nerviosas, llamadas eferentes, vuelven de regreso desde el sistema nervioso central hasta la zona afectada cerrando de esta forma el ciclo sensorial. Observe que los dolores se sienten localizados en la misma zona del daño a los tejidos, si no existiera un ciclo cerrado de la acción, el dolor no podría localizarse.

Varias sustancias presentes en la médula espinal están envueltas en la trasmisión o modulación de las señales del dolor al sistema nervioso central, entre estas hay varias que inhiben (evitan) la transmisión de las señales. Normalmente existe un balance entre las sustancias excitatorias y las inhibidoras de la neurotransmisión. El dolor percibido, lo mismo agudo que crónico, se produce cuando este equilibrio se rompe a favor de un aumento de la sensibilidad.

La característica de que la sensación dolorosa es el resultado del balance de sustancias que pueden ser sintetizadas por los ganglios, explica el fenómeno de la percepción de dolores sin daño físico a algún tejido.

Causas de los dolores de cabeza.

Dolores de tipo tensional.

Este tipo de dolor se origina en los músculos o en su fascia (la envoltura que recubre el músculo) y se manifiesta en respuesta al estrés, ansiedad, depresión, conflictos emocionales, fatiga, y hostilidad reprimida. La tirantez de músculos en la espalda superior, la cabeza, y el área del cuello pueden desencadenar el dolor de cabeza. También puede manifestarse desde músculos mas distantes.

Dolores migrañosos

La migraña puede tener hasta cuatro fases, y probablemente surge de una compleja interacción de factores neuronales y vasculares. Pueden desencadenar la migraña, el estrés, la fatiga, dormir demasiado, el ayuno o perder una comida, las sustancias vaso activas en las comidas, la cafeína, el alcohol, la menstruación o los cambios de presión o altitud. Algunos medicamentos como la reserpina, la indometacina y los anticonceptivos orales también pueden disparar el ataque.

Dolores por sinusitis

Estos dolores ocurren cuando se infectan o bloquean los senos paranasales, lo que causa inflamación o distensión de la sensible pared del seno.

Dolores recurrentes

Este tipo de dolor de cabeza se produce por el abandono en el consumo de analgésicos o la cafeína después de haber abusado de ellos. También pueden producir recurrencia de cefalea el abandono del consumo de triptanos, opioides y formulaciones de ergotamina. Estos dolores de cabeza desaparecen con la re-administración del agente causante. Si se sospecha de que este es el tipo de dolor padecido, la solución se encuentra suministrando dosis cada vez menores del agente causante hasta eliminarlo por completo.

Signos y síntomas de las cefaleas

Hay ciertos síntomas y signos que permiten de manera general determinar el tipo de dolor de cabeza.

Dolores tensionales

Los dolores de tipo tensional generalmente se presentan como un dolor difuso en la cabeza de tipo bilateral (a ambos lados) que se puede irradiar a otras partes como el cuello y los hombros. En ello se siente la impresión de que una banda le comprime la cabeza. El dolor se desarrolla mas progresivamente desde el comienzo que en los dolores vasculares. Tiritar por temperaturas frías puede incrementar el dolor. Las cefaleas crónicas se manifiestan por lo menos unas 15 veces al mes; por lo menos durante 6 meses y son una manifestación de conflictos sicológicos, depresión o ansiedad y pueden ser asociados con interrupciones del sueño, dificultades para respirar, estreñimiento, pérdida de peso, fatiga, disminución del deseo sexual, palpitaciones o cambios en el ciclo menstrual.

Migraña

La migraña es recurrente y se clasifica como tal aunque tenga o no aura. El aura asociada a la migraña se manifiesta como una serie de síntomas neurológicos: áreas con brillos o parpadeos, o puntos oscuros en el campo visual, dificultad para hablar, alucinaciones visuales o auditivas y puede haber además la relajación muscular de un lado. Estos síntomas pueden durar hasta 30 minutos y el dolor de cabeza punzante que le sigue desde algunas horas hasta 2 días.

Las dos formas de migraña, con o sin aura, están también asociadas con vómitos, náuseas, fotofobia (rechazo a la luz), fonofobia (le molestan los sonidos), acúfenos, aturdimiento, vértigo e irritabilidad los que se agravan con la actividad física rutinaria.

Dolor por sinusitis


El dolor de cabeza por sinusitis se localiza frecuentemente en el área de la cara sobre los senos paranasales. El dolor tiende a ocurrir al levantarse y va disminuyendo gradualmente a medida que el paciente se mantiene de pie. Encorvarse o soplarse la nariz puede incrementar el dolor. Si se drena líquido o el dolor es persistente es posible que haya una infección, en este caso hay que ir al médico.

Tratamiento del dolor de cabeza

Las metas en el tratamiento del dolor de cabeza son:

1.- Aliviar el dolor agudo.

2.- Restaurar el funcionamiento normal.

3.- Prevenir una recaída.

4.- Minimizar los efectos colaterales.

5.- Para los dolores crónicos la meta adicional es disminuir la frecuencia de aparición.

El enfoque general del tratamiento para los distintos tipos de dolores de cabeza debe ser como sigue:

1.- Dolores tensionales:
Las cefaleas episódicas del tipo tensional responden bien a los analgésicos sin prescripción, especialmente si se usa el analgésico apropiado tan pronto como el dolor comienza. Si se usan analgésicos sin prescripción para tratar las cefaleas crónicas debe evitarse el uso de aquellos con cafeína, por el peligro de recurrencia cuando se retire la cafeína. Estos dolores crónicos tensionales generalmente requieren un tratamiento paralelo de terapia física o ejercicios de relajación.

2.- Migrañas: Muchas personas piensan que padecen de migraña cuando tienen un dolor de cabeza intenso, sin embargo, se necesita un diagnóstico clínico cierto para saber que es una migraña verdadera antes de decidir un tratamiento. Tomar un analgésico al comienzo de los síntomas puede abortar el ataque. Una vez que la migraña ha evolucionado los analgésicos en ocasiones producen el alivio. Los que sufren de migrañas y pueden predecir los ataques, por ejemplo, durante la menstruación, pueden tomar un analgésico, preferentemente de tipo AINE (Antiinflamatorio no esteroideo), antes de que suceda el evento que sabe que desencadena el dolor, así como durante la duración del evento.

3.- Cefaleas sinusíticas: Los pacientes con este tipo de dolor de cabeza se benefician del uso de descongestionantes como la pseudoefedrina para facilitar el drenaje de los senos. La utilización concomitante del descongestionante y el analgésico sin prescripción puede aliviar el dolor.

Terapias no farmacológicas

Existen ciertas prácticas que no incluyen medicamentos que son muy útiles para mejorar o evitar las cefaleas.

1.- Cefaleas tensionales crónicas:
Los pacientes que padecen de estos dolores de cabeza resultan muy beneficiados con el uso de terapias físicas y de relajación. Las terapias que hacen hincapié en la compresión y relajación de los músculos afectados es mas segura y efectiva que el uso de medicamentos prescriptos.

2.- Migrañas: Las medidas generales que deben tomarse para la migraña son:

A.- Mantener un régimen estable de sueño y alimentación, para evitar las fatigas, dormir demasiado, o el hambre.

B.- Usar métodos prácticos para hacer frente al estrés

C.- Restringir de la dieta los alimentos que desencadenan las crisis.

D.- No pasar hambre y evitar los niveles bajos de glucosa en la sangre, esto último desencadena las crisis.

E.- Tomar suplementos nutricionales con magnesio.

Los que defienden la terapia nutricional como arma contra la migraña aconsejan:

A.- No consumir alimentos con nitritos (jamones, embutidos y otras carnes en conserva).

B.- No consumir alimentos con sustancias vaso-activas: vino rojo; queso añejado; edulcorante aspartamo; glutamato monosódico (usado en comidas chinas); cafeína (café, té, bebidas efervescentes y chocolate); y teobromina (chocolate).

Terapias farmacológicas.

Están disponibles sin prescripción varios analgésicos para manejar los dolores de cabeza. Esta disponibilidad es muy variable de un país a otro, por lo que no se pueden plantear terapias universales, nos referiremos sin embargo, a los productos mas universalmente utilizados y disponibles sin prescripción médica aun en los países mas exigentes en este campo. Estos son:

1.- Ácido acetilsalicílico (Aspirina)

2.- Salicilatos, derivados del ácido salicílico: salicilato de magnesio, salicilato de sodio y salicilato de colina.

3.- Acetaminofén o Acetaminofeno.

4.- Los anti-inflamatorios no esteroideos, llamados AINE (o NSAID en Inglés): Ibuprofeno, Ketoprofeno y Naproxeno.

Estos analgésicos aunque se expenden libremente, no son absolutamente benignos y escoger el adecuado para usted debe responder a una cuidadosa selección en dependencia de su condición física y otros elementos de riesgo que se verán mas adelante.

Todos los analgésicos, participan en reacciones químicas periféricas que inhiben la producción de las prostaglandinas, con la consecuente disminución de la sensibilidad de los receptores de dolor para la iniciación de los impulsos en los sitios de inflamación y trauma. Aunque hay indicios de que algunos de ellos tienen también cierta actividad a través de un mecanismo central y no periférico.

Las condiciones en las que no debe usarse un auto-tratamiento para el dolor de cabeza y debe ir al médico son:

1.- Dolor de cabeza muy severo.

2.- Si el dolor de cabeza persiste, con o sin tratamiento, por mas de 10 días.

3.- Si está en el último trimestre de un embarazo.

4.- Fiebre alta junto al dolor de cabeza.

4.- Si tiene 7 años de edad o menos.

5.- Si tiene historial de problemas en el hígado.

6.- Si consume mas de tres tragos de bebidas alcohólicas por día.

7.- Sospecha de que el dolor de cabeza está asociado a otra enfermedad subyacente.

8.- Si los síntomas coinciden con los de la migraña, pero esta no ha sido clínicamente diagnosticada.

Si ninguna de las anteriores exclusiones de auto-tratamiento existen, entonces debe tener en cuenta lo siguiente:

1.- Si padece de: pólipos nasales, úlcera gástrica recurrente o crónica; gota; desórdenes en la coagulación, o lleva una terapia de anticoagulantes; o es alérgico a la Aspirina =======> NO use Aspirina NI salicitatos NI alguno de los AINEs (Ibuprofeno, Ketoprofeno y Naproxeno).

2.- Si tiene una enfermedad del hígado: =======> NO use salicilato de magnesio.

3.- Si tiene menos de 12 años de edad: ========> EVITE el uso de Naproxeno.

4.- Si tiene menos de 15 años de edad y aparenta tener una enfermedad viral: ========> EVITE los salicilatos y la Aspirina.

5.- Si tiene menos de 16 años de edad: =========> EVITE el Ketoprofeno.

6.- Si no está en ninguna de las limitantes anteriores entonces puede usar cualquiera de los analgésicos.

Para las dosis recomendadas en el tratamiento para adultos vea la tabla 1. Para niños use la tabla 2.

Tabla 1. Dosis recomendadas  de analgésicos sin prescripción para adultos.
Agente
Forma de la dosis
Dosis usual
Dosis máxima diaria
Aspirina
Tabletas de liberación inmediata, entero recubierta*, efervescente, masticable y de liberación extendida; cápsulas, supositorios; goma de mascar.
650-1000 mg cada 4 a 6 horas
4000 mg
Salicilato de colina
Solución oral
870 mg cada 3 a 4 horas
6 dosis
Salicilato de magnesio
Cápsulas
650 mg cada 4 horas o 1090 mg cada 8 horas
4.8 g
Salicilato de sodio
Tabletas, entero recubiertas
650 mg cada 4 horas
3900 mg
Acetaminofeno
Tabletas de liberación inmediata, de liberación extendida y masticables; cápsulas; cápsulas y tabletas de gel; gotas orales; elixir; suspensiones líquidas; soluciones
325-1000 mg cada 4 a 6 horas
4000 mg
Ibuprofeno
Tabletas de inmediata liberación y masticables; cápsulas; cápsulas de gel; gotas orales; suspensión.
200-400 mg cada 4 a 6 horas
1200 mg
Naproxeno sodio
Tabletas
220 mg cada 6 a 8 horas
660 mg
Ketoprofeno
Tabletas
12.5-25 mg cada 6 a 8 horas
75 mg
* Son tabletas que tienen un recubrimiento de protección solo soluble en los intestinos.


Tabla 2. Dosis pediátricas recomendadas para los analgésicos sin prescripción.
Agente
Dosis por peso corporal
Edad en años
Dosis individual en mg
Acetaminofenoa
10-15 mg/kg
menos de 2
Como lo indique el médico


entre 2 y 3
160


entre 4 y 5
240


entre 5 y 8
320


entre 9 y 10
400


11
480


12 o más
650
Aspirinaa
10-15 mg/kg
menos de 2
Como lo indique el médico


entre 2 y 3
162


entre 4 y 5
243


entre 6 y 8
324


entre 9 y 10
405


11
456


12 o más
650
Ibuprofeno
7.5 mg/kgb
6 meses a 12 años
Como lo indique el médico


más de 12 años
200-400 mg cada 4 a 6 horas (máximo 1200 mg/día)
Naproxeno sodio
No se recomienda
menos de 12 años
No se recomienda


mas de 12 años
220 mg cada 8 a 12 horas (máximo 600 mg/día)
Ketoprofeno
No se recomienda
menos de 16 años
No se recomienda


mas de 16 años
12.5 mg cada 6 a 8 horas (máximo 75 mg/día)
a Las dosis individuales se pueden repetir cada 4 a 6 horas según necesidad hasta 4 a 5 dosis diarias. No exceda 5 dosis en 24 horas.
b Máximo 30 mg/kg/día

Se puede agregar aquí que se pueden encontrar en el mercado medicamentos que combinan diferentes analgésicos, o estos con cafeína o antihistamínicos, la efectividad de las combinaciones se ha demostrado en algunos casos pero en otros los resultados de los estudios se muestran contradictorios. Si va a utilizar alguna de estas combinaciones debe seguirse por las recomendaciones y dosis que vienen en el medicamento. No utilice los analgésicos no combinados adicionalmente al uso de los combinados, puede sobrepasar la dosis máxima recomendada de alguno de los componentes.

Contraindicaciones

Siempre es bueno recalcar en cuales situaciones los diferentes tipos de analgésicos sin prescripción no se deben utilizar, es decir sus contraindicaciones.

Aspirina y salicilatos


La Aspirina puede favorecer el sangramiento en zonas con alta afluencia de vasos sanguíneos capilares como en sistema gastro intestinal si hay úlceras, la base de las amígdalas después de su extracción quirúrgica, el zócalo de los dientes después de una extracción dental. Una simple dosis de 650 mg puede duplicar el tiempo de sangramiento. El uso de este fármaco se debe suspender al menos 48 horas antes de una intervención quirúrgica. La Aspirina está contraindicada en personas con hipoprotrombinemia (deficiencia de protrombina el factor de coagulación de la sangre); deficiencia de vitamina K; hemofilia (enfermedad de nacimiento que produce deficiencias en la coagulación sanguínea). De hecho cualquier persona que tenga historia de desórdenes de sangramiento no debe usar la aspirina, en estos casos el acetaminofeno es una buena alternativa.

Otro caso donde la aspirina está contraindicada es en menores de 15 años de edad con alguna enfermedad viral, debido al riesgo de padecer una severa y aguda enfermedad, potencialmente fatal, conocida como Síndrome de Reye. Enfermedades como la varicela o la influenza (gripe) junto al uso de la aspirina u otros salicilatos puede desencadenar el síndrome. Como la diferenciación visual entre una influenza y un catarro común puede llevar a confusiones, es mejor precaver y nunca dar aspirina o un salicilato a un menor de 15 años cuando está resfriado.

Todos los salicilatos, incluyendo la Aspirina se deben excluir del tratamiento si se tiene gota, el salicilato de sodio no se debe usar por pacientes con dietas estrictas de sodio.

Aunque no es una contraindicación directa, se debe evitar la ingestión de Aspirina y salicilatos durante el embarazo, especialmente en el último trimestre, y durante la lactancia. Debe preferirse el uso de acetaminofeno.

Acetaminofeno

La única contraindicación del acetaminofeno es la hipersensibilidad (sensibilidad exagerada) al medicamento. Una precaución que hay que tener con el acetaminofeno es que puede ser tóxico para el hígado cuando se usa en dosis superiores a 4 g por día o por largo tiempo. El riesgo es mayor en personas con alguna enfermedad del hígado, en aquellas que consumen tres o mas tragos de alcohol al día o las que se alimentan mal.

AINEs (ibuprofeno, naproxeno y ketoprofeno)

Estos analgésicos están contraindicados en pacientes con intolerancia a la Aspirina u otro NAIDs.



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