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Insomnio

El insomnio es uno de los padecimientos más comunes, solo superado por el dolor de cabeza y el catarro común. Este padecimiento no es una enfermedad específica, si no un desarreglo que puede tener su origen en diversas causas y manifestarse de diferentes formas. Los problemas que generalmente se interpretan como insomnio pueden ser:

1.- Demora o dificultad para conciliar el sueño.

2.- Despertarse frecuentemente durante el tiempo en el que se duerme.

3.- Levantarse demasiado temprano en las mañanas.

4.- Pobre calidad del sueño.

El tiempo que se duerme no es un indicador del padecimiento de insomnio, ya que algunas personas que duermen durante un cierto tiempo pueden considerar que padecen de insomnio, mientras otras, que duermen el mismo tiempo, piensan que duermen bien. Debido a que no hay una duración ideal del sueño la percepción de haber dormido bien se manifiesta como un adecuado rendimiento intelectual y físico durante el día posterior, con independencia del patrón de sueño de la persona y del tiempo real que se duerme. Este rendimiento diurno es el indicador más importante, y no la duración del sueño para definir el insomnio. Por lo tanto, las personas con insomnio sienten que durmieron mal en la noche y ello se refleja en el pobre rendimiento durante el día.

La fisiología del sueño, es decir, cómo transcurre el acto de dormir, cambia a medida que aumenta la edad. En las personas de edad avanzada la duración total del sueño se hace más corta, el sueño se hace menos profundo y se interrumpe más, y la cantidad de veces que se despierta durante el sueño aumenta, sin embargo, el tiempo inicial para caer dormido (latencia del sueño) usualmente se mantiene normal. A pesar de estos cambios, no se puede asumir que este grupo de edades requiere menor tiempo de sueño.

Causas del insomnio


El insomnio se puede clasificar de acuerdo a la duración de los disturbios del sueño en:

1.- Transitorio:
es un tipo de insomnio que se auto limita y su duración normalmente no sobrepasa una semana. Es común que se manifieste durante las hospitalizaciones, los viajes, o como anticipo a un evento importante o estresante. El insomnio transitorio puede convertirse en insomnio de corto plazo.

2.- De corto plazo: aquí la duración del insomnio puede ser de hasta 3 semanas y si no se maneja adecuadamente puede desembocar en insomnio crónico. La razón que puede provocar este tipo de insomnio se vincula con algún evento de estrés agudo tal como la muerte de un ser querido; la pérdida del empleo; o el divorcio, por citar solo algunas.

3.- Crónico: también llamado insomnio de largo plazo dura desde más de 3 semanas hasta años y comúnmente es el resultado de problemas médicos, desórdenes mentales o abuso de sustancias.

Insomnios no específicos o eventuales.

Los trabajadores por turnos a menudo sufren de disturbios del sueño y/o sueño excesivo, especialmente en aquellos que trabajan en turnos rotatorios (en ocasiones por el día y en ocasiones por la noche). Algunos de estos trabajadores se adaptan al cambio en el horario de sueño pero otros nunca lo logran.

Ciertos individuos son muy sensibles al efecto estimulante de la cafeína y la nicotina, y el consumo de cafeína al atardecer, o temprano en la noche, les puede perturbar el sueño y causar insomnio. Por su parte, el alcohol tiene un efecto variable y si se toma en gran cantidad, especialmente al atardecer o de forma crónica, puede producir disturbios al sueño. En otras ocasiones el alcohol puede asistir al individuo a conciliar el sueño pero entonces produce que la persona se despierte con frecuencia y un sueño inquieto a lo largo de la noche. Los ejercicios vigorosos tarde en la noche, así como cenar muy tarde pueden interferir con el sueño. Un factor adicional que puede producir insomnio se relaciona con las condiciones ambientales, por ejemplo, mucho ruido o elevada temperatura.

Insomnio crónico

Diversos desórdenes médicos, en adición a trastornos psiquiátricos, están asociados con el insomnio crónico. En la tabla 1 se muestran los desórdenes médicos más comunes, y en la tabla 2 aquellos de carácter psiquiátrico. Se estima que el 60% de los casos de insomnio se deben a condiciones piquiátricas entre las que la depresión es la más común. Cuando las personas padecen de dificultades para dormir que afectan su funcionamiento sicosocial, y que duran por lo menos más de un mes, y no se puede relacionar con desordenes médicos generales (tabla 1), con desórdenes psiquiátricos (tabla 2) o con el uso de fármacos se le denomina insomnio primario.

Tabla 1. Causas médicas del insomnio crónico.
Angina de pecho ?
Artritis ?
Cáncer
Síndromes de dolor crónico ?
Cefaleas en racimo ?
Reflujo gastroesofágico ?.
Migraña (vea dolor de cabeza)
Úlcera péptica ?
Dolor persistente después de una cirugía
Asma
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica ?
Bronquitis
Insuficiencia cardíaca ?
Estreñimiento
Diabetes mellitus
Epilepsia
Hipertiroidismo ?
Nicturia ?
Enfermedad de Parkinson
Embarazo
Hiperplasia de la próstata ?
Insuficiencia renal ?
Taquiarrítmias ?
Tabla 2. Causas psiquiátricas del insomnio crónico.
Trastornos de ansiedad
Trastorno bipolar o maníaco-depresivo
Demencia
Depresión
Trastorno por estrés postraumático
Esquizofrenia
Abuso de sustancias

La apnea, un trastorno durante el cual la respiración se detiene y recomienza de forma repetitiva, al dormir, es otra causa que puede producir insomnio crónico y la persona que la sufre siente cansancio durante el día aunque haya "dormido" toda la noche. Es común que el cerebro induzca un pequeño despertar (a menudo subconsciente) cuando la parálisis en la respiración se extiende demasiado, a fin de reiniciar la respiración normal. La apnea al dormir afecta la calidad del sueño de la persona, pero además también la de la familia, debido a que se jadea y ronca mientras se duerme. La apnea durante el sueño parece ser más frecuente en los hombres que en las mujeres, y las personas típicas en la parece ser más común son los hombres de mediana edad con sobrepeso e hipertensos. Aunque la apnea tiene su origen más comúnmente en algún tipo de obstrucción en las vías respiratorias, la apnea durante el sueño puede ser una consecuencia de algún mecanismo que involucra el sistema nervioso central.

La importancia de dormir bien

Las personas privadas del sueño manifiestan claramente ciertos síntomas, y su calidad de vida se ve afectada negativamente. Como ya se ha dicho, este deterioro en su rendimiento durante el día es necesario para el diagnóstico de insomnio, y la mayoría de las personas que lo padecen presentan síntomas como: fatiga, ansiedad, irritabilidad, depresión y deterioro de la memoria. Si el insomnio no se trata, los síntomas mencionados se asocian con un mayor número de accidentes y una morbilidad y mortalidad mayores provenientes de desórdenes médicos generales y desórdenes psiquiátricos.

Tratamiento del insomnio

El tratamiento del insomnio puede incluir dos tipos de terapia, una no farmacológica y otra con el usos de fármacos.

Terapia no farmacológica

Todas las personas que padecen algún tipo de insomnio lo primero que deben hacer es utilizar la higiene del buen dormir aplicando las medidas que se relacionan a continuación:

1.- Siga un patrón regular de sueño; vaya a la cama y levántese cada día alrededor de la misma hora.

2.- Haga confortable el cuarto de dormir, evite la temperaturas extremas, el ruido y la luz.

3.- Use una cama confortable.

4.- Participe en actividades relajantes antes de ir a la cama.

5.- Use el cuarto solo para dormir y tener relaciones sexuales, no haga de él una oficina, un taller, una sala de juegos u otra cosa similar.

6.- Si se siente tenso haga ejercicios de relajación.

7.- Si tiene hambre coma un bocadillo ligero y evite comidas pesadas a la hora de dormir.

8.- Elimine las siestas de día.

9.- Evite usar cafeína después del medio día.

10.- Evite el alcohol y la nicotina en la noche.

Si no puede conciliar el sueño no se ponga ansioso. Salga del cuarto y participe en alguna actividad de relajación por una media hora.
Estas medidas pueden resolver los problemas de insomnio transitorio y de corto plazo sin, o con, el uso de fármacos.

Terapia farmacológica

Son tres los fármacos que comúnmente se pueden adquirir sin prescripción para tratar el insomnio: el antihistamínico difenhidramina, el antihistamínico doxilamina y la hormona melatonina, esta situación puede cambiar de unos países a otros.

Antihistamínicos


Tanto la difenhidramina como la doxilamina, pertenecientes al grupo de los antihistamínicos, se cree que afectan el sueño a través de su capacidad de bloquear: (1) la acción de la histamina (de ahí el nombre), una sustancia que tiene múltiples funciones en el cuerpo entre la que está su acción como neurotransmisor, y (2) los receptores de la muscarina, una sustancia estimulante de músculos lisos y glándulas. También estos fármacos tiene un cierto efecto anticolinérgico, es decir bloquean en parte la acción de la acetilcolina, otro neurotransmisor muy importante en el tránsito de señales dentro del sistema nervioso central y del sistema nervioso periférico.

Ambos fármacos se absorben bien desde el tracto gastrointestinal y tienen una mitad de vida (el tiempo en el cual se elimina la mitad de la sustancia absorbida) que va desde corta a intermedia (entre 2.4 y 9.3 horas para la difenhidramina y unas 10 horas para la doxilamina). Es posible una somnolencia significativa que dura entre las 3 y 6 horas posteriores a una dosis simple de 50 mg de difenhidramina.

Indicaciones

En relación al insomnio, la difenhidramina se indica principalmente para tratar las dificultades para dormir transitorias y de corto plazo sintomáticas, particularmente en los individuos que ocasionalmente presentan problemas para conciliar el sueño. No hay evidencias sustanciales de que la difenhidramina sea útil en el tratamiento del insomnio crónico pero se ha reportado que se adquiere tolerancia al fármaco y la consecuente disminución de su efecto cuando se usa de forma repetitiva. La difenhidramina no está indicada para inducir el sueño en infantes (menos de dos años de edad).

Dosificación y uso

La dosis usual de difenhidramina es de 50 mg, no obstante, algunas personas se benefician con el uso de solo 25 mg en la dosis. Las personas de más de 65 años de edad deben comenzar usando 25 mg de difenhidramina en la dosis, debido a que estas personas son más propensas a sufrir efectos colaterales anticolinérgicos?, mareos y "resaca" debido a su menor producción de acetilcolina. En niños entre 2 y 12 años de edad se ha recomendado usar 1 mg por cada kg de peso corporal sin sobrepesar los 50 mg. A excepción de los asiáticos, que toleran bien más difenhidramina que el resto de las poblaciones, usar más de 50 mg cada noche aumenta los riesgos de efectos colaterales adversos sin producir beneficio apreciable. La difenhidramina no debe usarse por más de 10 noches consecutivas.

Sobredosis

Un exceso de difenhidramina puede producir toxicidad anticolinérgica y esto puede ocurrir por: (1) interacción con otros fármacos, (2) ingestión a propósito de grandes cantidades, (3) o la sensibilidad del individuo. La toxicidad anticolinérgica es más común en niños, en los cuales los síntomas son usualmente más severos. Los excesos en antihistamínicos primariamente presentan rasgos de toxicidad en el sistema nervioso central como: ansiedad, excitación, delirios, alucinaciones, o estupor y en los casos más severos pueden ocurrir convulsiones y coma. Otros signos físicos pueden incluir: pupilas dilatadas, piel enrojecida, membranas mucosas calientes y secas y elevada temperatura corporal. En casos extremos se puede producir: rabdomiolisis?, irregularidad en el pulso cardíaco, insuficiencia circulatoria cardíaca y muerte.

Efectos adversos

Los efectos adversos principales de la difenhidramina y la doxilamina son:

1.- La posibilidad de sentir resaca a la mañana siguiente, un conjunto de síntomas similares a los que se tienen cuando se consume alcohol abundante.

2.- Sentir efectos anticolinérgicos como: boca y garganta secas, estreñimiento, visión borrosa, retención urinaria y tinitus (ruido en los oídos)).

Las personas de edad avanzada, las que padecen varios desarreglos médicos generales al mismo tiempo, y aquellas que consumen múltiples medicamentos son particularmente propensas a sufrir los efectos adversos.

Interacción con otros fármacos

La difenhidramina muestra tendencia a aumentar el tiempo de eliminación de varios otros medicamentos, entre estos están: la venlafaxina?, metoprolol?, y probablemente la codeína?, desipramina?, fluoxetina?, nortriptilina?, propanolol?, risperidona?, y quinidina?. Por lo que las personas que usan múltiples fármacos y aquellas de avanzada edad deben ser cuidadosos antes de consumir difenhidramina.

Contraindicaciones

No se debe consumir la difenhidramina ni la doxilamina en los casos siguientes:

1.- Varones con hiperplasia? de la próstata y dificultades al orinar.

2.- Si se padece de glaucoma de ángulo cerrado.

3.- Si se padece de angina de pecho o desórdenes en el ritmo cardíaco, ya que el efecto anticolinérgico es particularmente adverso en estos casos.

Las personas con demencia pueden ser afectadas por el efecto anticolinérgico y sufrir de disminución cognoscitiva (disminución en la capacidad de conocer y comprender) y aumento de la confusión, de modo que estas personas no deben usar la difenhidramina.

Precauciones

1.- No se debe conducir vehículos automotores u operar maquinaria peligrosa hasta que no se sepa la respuesta personal a la difenhidramina.

2.- No se debe consumir alcohol cuando se usa difenhidramina.

3.- Se debe vigilar de cerca la respuesta a la difenhidramina cuando se usa en niños y personas de edad avanzada dada su susceptibilidad a sufrir de excitación, nerviosismo, intranquilidad, agitación, temblores, insomnio, delirio y en raras ocasiones convulsiones.

4.- La utilización de difenhidramina es mejor evitarla durante el embarazo.

5.- Debido al riesgo de efectos colaterales en el sistema nervioso central, en los recién nacidos la madre lactante no debe usar difenhidramina.

Melatonina


La melatonina es una hormona producida por la glándula pineal, tiene múltiples funciones en el cuerpo muchas de las cuales no se entienden bien. Aunque la melatonina se segrega mayormente en la noche, su efecto funcional en el sueño es poco conocido. Se conoce que esta hormona produce: cambio en el ritmo circadiano, disminución de la temperatura corporal y disminución de la atención. El cambio en el ritmo circadiano producido por la melatonina es casi opuesto al que produce la exposición a la luz, ella atrasa el ritmo circadiano cuando se administra en la mañana y lo adelanta cuando se suministra al atardecer. Aparentemente esta hormona no tiene efectos ansiolíticos? o amnésicos?.

Los estudios vinculados al uso de la melatonina como coadyuvante en el combate del insomnio aun no son concluyentes. Los estudios más alentadores incluyen a las personas con disturbios del sueño ocasionales usando dosis de entre 0.3 y 1 mg administrado entre 1 y 2 horas antes de ir a la cama. El efecto principal de la melatonina puede ser la reducción del tiempo en el que se cae dormido, particularmente en los individuos con prolongada latencia del sueño. No se producen con frecuencia efectos residuales en la atención a la mañana siguiente.

El uso de la melatonina en el tratamiento del incremento del insomnio con la edad puede ser útil. El uso de dosis entre 0.5 y 3 mg en personas de edad avanzada puede acortar la latencia del sueño, reducir los despertares a mitad de noche y mejorar la calidad y la duración del sueño.

Algunos expertos recomiendan cuidado en el uso de la melatonina, ya que la dosis óptima y el tiempo de administración no han sido determinados. De la misma forma su interacción potencial con otros fármacos, sus efectos colaterales y toxicidad son en mucho desconocidos, especialmente a largo plazo.

Terapias complementarias

Como alternativas para tratamiento del insomnio existen remedios herbarios, siendo los dos más importantes la valeriana, un remedio que comúnmente proviene de la planta valeriana afficinalis, y la kava originada en la planta piper methysticum.

Se han realizado estudios evaluando el efecto de la valeriana en los disturbios del sueño y estos han mostrado resultados variables. El uso de una dosis simple en personas con insomnio no ha tenido resultados positivos, y cuando la administración se ha hecho en múltiples noches los resultados han sido mixtos, de modo que la eficacia de este remedio así como la dosis óptima en el tratamiento del insomnio aun está por aclarar completamente.

Por su parte se ha sugerido que
la kava, usada como extracto todas las noches, quizás pueda mejorar la calidad del sueño sin producir efectos sedantes. Se han observado erupciones cutáneas, efectos coaterales extrapiramidales (diferentes trastornos en el movimiento), y toxicidad al hígado (hepatotoxicidad). Dado estos efectos colaterales serios el extracto ha sido retirado del mercado en algunos países.

Adicionalmente hay que tener en cuenta que los productos naturales en varios países no son considerados medicamentos, si no suplementos dietéticos por lo que las regulaciones establecidas en cuanto a su estandarización y manufactura son pobres, de esta forma la supervisión de la producción por la agencias gubernamentales es mínima. Por estas razones se deben consumir con precaución.



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