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Nutrición del infante

Para los propósitos del presente artículo un infante es un bebé con una edad entre 0 y 12 meses.

La leche materna es el mejor alimento de un niño hasta el primer año de edad, debido a que la leche humana está especialmente adaptada a sus necesidades nutricionales. Aquellas madres que no puedan o no quieran lactar al bebé con leche materna pueden utilizar como vía alternativa las fórmulas del mercado especialmente preparadas para la edad. Las fórmulas permiten escoger entre diferentes tipos que se diferencian en sabor, digestibilidad, las fuentes utilizadas para los nutrientes y la conveniencia de administración. En otro sentido la fórmula debe corresponder a los requerimientos específicos de nutrición del infante en cuestión, de modo que para hacer una buena selección se deben tener conocimientos relativos a la nutrición infantil y a las diferencias entre leche materna y las diferentes fórmulas del mercado. El presente artículo pretende dar esa información.

Crecimiento del bebé y la maduración de su sistema gastrointestinal.

figura 1

Figura 1. Sistema gastrointestinal

Conocer el desarrollo del sistema gastrointestinal y los riñones es clave para entender la nutrición infantil.

Maduración

Durante el segundo trimestre del embarazo, se forman todas las partes del sistema gastrointestinal (Figura 1) y ya tienen alguna funcionalidad, sin embargo durante el tercer trimestre es que se se produce el máximo crecimiento y diferenciación del sistema. Los bebés prematuros (los que nacen antes de las 38 semanas de gestación) aun tienen sin desarrollo completo las funciones del tracto digestivo, especialmente aquellos que nacen antes de las 32 semanas.

La transición de la alimentación uterina, vía la placenta a la alimentación extra uterina vía leche requiere de la maduración de algunos procesos fisiológicos entre estos están:

1.- Chupar de forma efectiva, tragar, vaciar el estomago, desarrollar los movimientos intestinales (peristálticos), y defecar.

2.- Producir las secreciones necesarias, saliva, jugos gástricos, jugos pancreáticos, y las bilis del hígado.

3.- Producir las enzimas del intestino.

Desarrollar la respuesta antigénica adecuada a los elementos extraños que entran al tracto gastrointestinal.

La succión nutritiva se desarrolla aproximadamente a la semana 34 de gestación. En un infante nacido a término la capacidad de chupar para alimentarse está normalmente bien desarrollada a los pocos días de nacido, pero en los bebés prematuros el patrón de succión se mantiene inmaduro e ineficiente por mas tiempo. Los bebés nacidos antes de las 34 semanas no pueden coordinar bien los movimientos de succión, tragado y respiración y por tanto requieren la alimentación por tubo hasta que esos reflejos maduren. Los infantes deben alimentarse con nutrición líquida hasta que los movimientos complejos de la lengua se desarrollen en coordinación con la facultad de tragar, lo que usualmente se produce a los 4 a 6 meses de edad, y es a partir de entonces que se le puede suministrar alimentos sólidos con seguridad. 
Durante la edad temprana, el infante debe recibir alimentación cada 2 o 3 horas debido a que la capacidad del estómago del bebé nacido a término con peso de 2.5 kg está entre 20 y 90 ml. La capacidad estomacal aumenta a unos 90-150 ml al mes de nacido, y por ello se puede alimentar a plazos intermedios mas largos. La leche materna normalmente se vacía del estómago mas rápido que las fórmulas por lo que típicamente los bebes que amamantan comen mas que los que usan alimentación a través de fórmulas.


En un infante nacido a término las secreciones de ácido estomacal y pepsina (una enzima que hidroliza las proteínas) tiene un pico a los10 días de vida, luego decrece entre los 10 y 30 días para volver a subir a los niveles de un adulto a los 3 meses de edad, en los prematuros la cantidad de ácido es menor pero crece con el paso del tiempo.

Tanto los prematuros como los nacidos a término pueden digerir la mayoría de los carbohidratos debido a que la enzimas necesarias para eso son suficientes al nacer. La actividad sobre la lactosa (el azúcar de la leche) se incrementa relativamente tarde en la vida del feto y puede comenzar a decrecer a partir de entre 1 y 3 años de edad, especialmente en los negros y los asiáticos. Ya de adultos, alrededor del 15% de los caucásicos, el 40% de los asiáticos y el 85% de los negros tienen deficiencias de lactasa (enzima necesaria para digerir la lactosa) intestinal. La secreción de amilasa (la enzima que descompone los carbohidratos) del páncreas no alcanza el nivel de los adultos hasta el primer año de edad. La amilasa de la saliva compensa en parte la falta de la amilasa y la lactasa desde el páncreas en la infancia temprana y los prematuros. Con independencia de la relativa falta de lactasa, la mayoría de los infantes nacidos a término y los prematuros toleran bien la presencia de lactosa en las fórmulas con pérdida despreciable de carbohidratos en las heces y esto se debe a la fermentación que sufren los alimentos en el intestino delgado promovida por la flora intestinal, lo que crea un ambiente ácido adecuado para la proliferación de la flora acidofílica (lactobacilli) y suprimir el desarrollo de mas agentes patógenos. El ambiente ácido también favorece la absorción del calcio y el fósforo.

La lipasa (una enzima necesaria que disgrega la grasa) producida por el páncreas y necesaria para al absorción de las grasas es baja en los recién nacidos, también ocurre los mismo con las bilis, las que de la misma forma juegan un papel importante en la asimilación de las grasas, esta secreción de bilis crece durante el último período de gestación y durante el transcurso del tiempo después de nacidos. Las reservas de ácidos biliares de los prematuros es un sexto de la de un adulto mientras que las de uno nacido a término es ya de la mitad. No obstante la absorción de las grasas no es un problema mayor en los infantes nacidos a término y los prematuros debido a la presencia de lipasa producida de forma lingual y en el estómago. Los prematuros nacidos antes de 34 semanas de gestación pueden exhibir esteatorrea (exceso de grasas en las heces).

La digestión de la proteínas no es muy diferente entre infantes y adultos. Los aminoácidos (fracciones unitarias que componen las proteínas) y los péptidos (sustancias con varios amino ácidos unidos) se absorben sin dificultad y alcanzan el nivel del adulto a los 14 meses de edad.
La longitud del intestino es otro problema que puede afectar la absorción, al nacer a término, la longitud del intestino delgado suele ser de unos 270 cm y en los tres primeros meses de vida esta longitud se duplica. En el prematuro la longitud es mucho menor por lo que el área de absorción se ve aun mas reducida. Para los 4 años de edad se alcanza la longitud normal del adulto, unos 4 a 5 metros.

Un índice a tener en cuenta es la llamada carga renal de solutos (CRS). El CRS es la cantidad de desechos solubles de la dieta que deben ser eliminados por los riñones (productos nitrogenados, sales y minerales). Esta es una característica de la fuente específica de nutrición y es una importante consideración a tener en cuenta cuando el infante está enfermo para mantener los niveles apropiados de agua en el organismo, específicamente si hay fiebre, cuando la fórmula tiene concentraciones superiores al estándar, o cuando hay problemas renales que reducen la habilidad para concentrar la orina como en el caso de la diabetes insípida (una condición que ocurre cuando los riñones no pueden conservar el agua a medida que realizan la función de filtrar la sangre). En estas condiciones se debe suministrar una mayor cantidad de agua libre en la dieta.

Crecimiento

El peso promedio de un infante nacido a término es de 3.5 kg (7 libras y 8 onzas). Los prematuros se categorizan en diferentes grupos de acuerdo a este peso y es común que se usen los términos siguientes:

1.-
Bajo peso al nacer: menos de 2.5 kg (5 libras 8 onzas).

2.- Muy bajo peso al nacer: menos de 1.5 kg (3 libras 4 onzas).

3.- Bajo peso al nacer extremo: menos de 1 kg (2 libras 3 onzas).

4.- Micro prematuro: menos de 750 g (1 libra 10 onzas).

El proceso normal de crecimiento una vez nacido es el siguiente:

1.- Se produce una pérdida de peso debido a la pérdida de agua (entre el 6 y el 10% del peso corporal) inmediatamente después de nacer por un período de una a dos semanas.

2.- Luego viene un período de ganancia de peso entre 1 y 2% diario del peso al nacer (entre 25 y 35 g/día en nacidos a término) durante los primeros 4 meses.

3.- El incremento de peso es de 15 g/día para los próximos 8 meses. La mayoría de los infantes nacidos a término duplican su peso al nacer en 4 meses y lo triplican en 12 meses.

4.- Los prematuros pueden alcanzar estas etapas de aumento de peso relativo al peso al nacer mas rápido.

5.- Entre los 2 y aproximadamente 10 años de edad el crecimiento es casi constante, unos 2.3 kg (5 libras) al año.

6.- A partir de los 10 años se incrementa la tasa de crecimiento y el máximo se produce durante la adolescencia.

7.- La estatura aumenta en un patrón muy parecido al peso, para el final del primer año ha aumentado un 50%, un 100% en los primeros 4 años y el 300% a los 13 años. También se producen cambios importantes en cuanto a la composición del cuerpo, el agua constituye un 90% del peso a las 24 semanas de gestación, 70% al nacer y baja al 60% a un año de edad.


Los valores normales de peso, estatura y circunferencia de la cabeza son los índices comúnmente utilizados para valorar el crecimiento de un niño y usualmente se expresa en el  término estadístico percentil.

Referencias estándares de crecimiento

Para establecer una guía que pueda servir a pediatras, enfermeras y a los padres de como se está comportando el crecimiento de determinado infante, las diferentes organizaciones pediátricas u organizaciones gubernamentales de algunos países proveen tablas o curvas de crecimiento estándar para las diferentes edades y sexos. Para ejemplificar al respecto, utilizaremos las cartas de crecimiento estándar de la Organización Mundial de la Salud (OMS). Esta organización global realizó un estudio estadístico con numerosos niños de diferentes partes del mundo en cuanto a los tres índices principales relativos al crecimiento, tanto para hembras como para varones: la circunferencia de la cabeza, el largo (o estatura), y el peso, hasta la edad de 24 meses. De esta forma el estudio trataba de abarcar una parte significativa de las diferentes razas y etnias y poder dar datos mas generales y amplios sobre el tema.

Para el estudio solo se utilizaron infantes que se gestaron y crecieron en condiciones óptimas, de modo que no existieran elementos que pudieran retrasar el crecimiento y, con ello, obtener datos que sirvieran de patrón estándar de como se debía comportar el crecimiento de un bebé en buenas condiciones, y de esta forma servir de referencia para determinar conductas individuales que, apartadas del patrón característico, fueran un indicativo de algún problema relacionado con el crecimiento de un bebé dado. La figura 2 a continuación muestra un ejemplo de la carta de crecimiento estándar para varones entre 0 y 24 meses de edad, relativa al peso y el largo (estatura) en función de la edad de la OMS.

Crecimiento estándar de los niños
Figura 2. Carta de crecimiento estándar para varones según la OMS

Verá que en el gráfico se han ploteado el juego de curvas correspondientes al crecimiento estándar del largo y peso con respecto a la edad, observado de los infantes entre los percentiles 2 y 98. El percentil es un concepto estadístico algo complejo de tratar, por lo que su análisis a fondo no es del interés de este artículo, basta con saber interpretar lo que significa en la carta.

En la carta se han ploteado los crecimientos de largo y peso de dos infantes hipotéticos, uno en color rojo y otro en verde, para entender, concentrémonos en el  largo del bebé "rojo".

El niño "rojo" nace con unos 52 cm (20.5 pulgadas) de largo, la colocación del punto en la carta en 0 meses de edad (nacimiento) nos indica que el bebé en cuestión ha nacido en el percentil 75, lo que significa, en términos prácticos, que su largo es mayor al del 75% del resto de los infantes recién nacidos, pero al mismo tiempo menor que el del 25% restante. La curva correspondiente al percentil 75 (azul) representa el crecimiento estándar que deberá tener el bebé "rojo" desde que nace hasta los 24 meses de edad. Sin embargo, los datos obtenidos de las mediciones reales y representados en color rojo indican dos cosas:

1.- Que el crecimiento del bebé "rojo" se comportó de manera ligeramente menor que el estándar hasta los 9 meses de edad (su crecimiento estaba ligeramente por debajo de la curva del percentil 75 en el que había nacido))

2.- Para el mes 12 estaba creciendo a un ritmo ligeramente mayor que el estándar (pasó por encima de la curva correspondiente al percentil 75).

Un análisis similar se puede hacer con respecto al peso, note que el bebé "rojo" nace con un peso mayor que el percentil 50 pero menor que el 75. Esta situación puede indicar que ha nacido con un peso levemente menor que el estándar, ya que su largo correspondía al percentil 75, sin embargo su peso posterior al nacimiento fue comportándose de manera creciente hasta terminar por encima del estándar a los 24 meses de edad aproximadamente en el percentil 85, es decir algo mas pesado de lo que debía estar.

Para el caso del bebé "verde" usted podrá darse cuenta que el largo se comporta muy parecido al estándar y el peso algo mayor que el normal.

Estas cartas de crecimiento son muy útiles, como habrá podido observar, para diagnosticar a tiempo y tomar las medidas adecuadas ante algún problema de desarrollo del bebé, tales como la tendencia a la obesidad o los llamados "fallos de crecimiento" que pueden ser la consecuencia de una mala alimentación o problemas fisiológicos o patológicos. Si el crecimiento no progresa de acuerdo a lo esperado, particularmente en el primer año cuando el crecimiento es rápido, se debe evaluar la dieta u otro factor potencial contribuyente.

En general existen tablas o cartas de crecimiento para las diferentes edades y condiciones físicas de los infantes y niños, muy comúnmente hasta los 20 años de edad.

Nutrición estándar del infante

El crecimiento aceptable solo se logra con la ingestión, absorción y utilización de la energía de carbohidratos, proteínas, minerales y vitaminas. Algunas organizaciones científicas como el Food and Nutrition Board of the National Research Council de los Estados Unidos han establecido consumos de referencia dietéticos de modo que sirvan como referencia alimentaria de nutrientes seguros y suficientes. Otras tablas como las de ración promedio estimada diaria y consumo máximo tolerable también existen. Vea el artículo nutrientes esenciales para ver las tablas con las recomendaciones para diferentes edades incluyendo los bebés.

Las necesidades de energía del infante son un tema algo polémico, normalmente se acepta que los prematuros necesitan entre 120 y 150 kcal/día, los nacidos a término entre 0 y 6 meses de edad 108 kcal/día, mientras que entre 6 y 12 meses requieren algo menos, unas 108 kcal/día. Ciertos estudios recientes han demostrado que estos valores están ligeramente por encima (entre 10 y 12%) de las necesidades reales de los niños actuales estudiados, lo que se achaca a la vida cada vez mas sedentaria de la sociedad en general. No hay diferencias significativas en el requerimiento de energía entre varones y hembras hasta los 10 años de edad, pero a partir de esta si existen diferencias.

Componentes de una dieta sana


Los infantes requieren los mismos componentes en la dieta que los adultos: fluidos, carbohidratos, grasas, proteínas y micro nutrientes, sin embargo, las proporciones deseables de estos componentes en los bebés difiere de la de los adultos.

Fluidos

El agua es un componente muy importante en la dieta del infante. La parte mayoritaria de la composición del cuerpo de un niño menor es el agua, la que está en mayor proporción que en un niño mayor o en los adultos. Las necesidades diarias de agua han sido estimadas aproximadamente como 100 ml por cada kg de peso corporal para los primeros 10 kg; luego hay que agregar 50 ml/kg por cada kg de peso adicional entre 10 y 20 kg; y 20 ml/kg por cada kg de peso sobre 20 kg. Por ejemplo, si un menor pesa 25 kg sus necesidades de agua serían:

1.- 100 ml por cada kg de los primeros 10: 10 x 100 ml = 1000 ml

2.- 50 ml por los otros 10 hasta 20: 10 x 50 ml = 500 ml

3.- 20 ml por los 5 restantes: 5 x 20 ml = 100 ml

4.- El total necesario diario es entonces 1600 ml = 1.6 litros

También se puede calcular la necesidad de agua partiendo del área de superficie corporal, y se asume que la necesidad de agua aproximada es de 1500 ml / m2. En este artículo se muestra como determinar el área de superficie corporal.

Durante los primeros 6 meses de vida el suministro primario de agua proviene de la leche materna o de la fórmula, las que contienen la cantidad de agua apropiada, por lo que para un bebé sano no resulta necesaria agua adicional. Como se ha dicho arriba, a partir del cuarto mes de nacido puede que hayan madurado los suficiente los reflejos involucrados en la capacidad de ingerir comidas sólidas (manejar los movimientos de la lengua, tragar y respirar), y por tanto se puedan comenzar a hacer pruebas con este tipo de dieta, no obstante, en buena parte de los casos, esta posibilidad no es segura hasta los 6 meses de edad. Una vez que se hayan introducido las comidas sólidas a los 6 meses, la ingestión de agua se mantiene alta, ya que los productos comerciales sólidos (compotas) tienen entre el 60 y el 70% mas agua que el resto de las comidas. Muchas madres por diferentes razones preparan sus propias "papillas" o "purés" utilizados en la alimentación de los infantes, es recomendable a la hora de preparar estos alimentos hacerlos blandos y ricos en agua.

La excreción en la orina, la evaporación desde la piel y los pulmones, y en menor medida a través de las heces, son las vías por las que se pierde agua del cuerpo. Si  se produce diarrea, fiebre o la respiración mas rápida de la normal, se puede llegar a niveles de deshidratación significativa, especialmente si se combinan con una reducción de la ingestión de agua. Del mismo modo el consumo en exceso de agua puede dar lugar a la aparición de desbalances de sales (electrolitos) en el cuerpo.

Carbohidratos

Se ha establecido el consumo diario adecuado de carbohidratos para los infantes (tabla 1). Bajo condiciones normales un bebé puede utilizar eficientemente entre el 40 y el 50% de las calorías contenidas en la fuente de carbohidratos. La ingestión de carbohidratos debe estar acompañada de la adecuada proporción de grasas para permitir el desarrollo neurológico apropiado. La dieta libre de carbohidratos no es deseable ya que esto conlleva a modificaciones metabólicas que favorecen la descomposición de las grasas y las proteínas de los tejidos.

Tabla 1. Ingestión de referencia diario para infantes nacidos a término según el " Food and Nutrition Board of the National Research Council" de los Estados Unidos.
Nutriente
0-6 meses
7-12 meses
Energía (kcal/kg/día)
108
98
Proteína (g/kg/día)
1.52
1.5
Carbohidratos (g/día)
60
95
Ácidos grasos esenciales


Ácido linoléico (% de las kcal)
2.7
2.7
Ácido linoléico (g/día)
4.4
4.6
Minerales


Calcio (mg/día)
210
270
Fósforo (mg/día)
100
275
Magnesio (mg/día)
80
75
Hierro (mg/día)
0.27
11
Yodo (μg/día)
110
130
Cobre (μg/día)
200
220
Zinc (mg/día)
2
3
Manganeso (μg/día) 3
600
Flúor (mg/día)
0.01
0.5
Cromo (μg/día) 0.2
5.5
Selenio (μg/día) 15
20
Molibdeno (μg/día) 2
3
Vitaminas


Vitamina A (μg/día)a 400
500
Vitamina D (μg/día)b 5
5
Vitamina E (mg/día)c 4
5
Vitamina K (μg/día) 2
2.5
Vitamina C (mg/día)
40
50
Tiamina (mg/día)
0.2
0.3
Riboflavina (mg/día)
0.3
0.4
Vitamina B6 (mg/día)
0.1
0.3
Vitamina B12 (μg/día) 0.4
0.5
Folato (μg/día) 65
80
Niacina (mg/día)d
2
4
Ácido pantoténico (mg/día)
1.7
1.8
Biotina (μg/día) 5
6
Colina (mg/día)
125
150
a Como equivalente a retinol (ER); 1 ER = 3.33 UI de vitamina A.
b Como colecalciferol; 10 μg colecalciferol = 400 UI vitamina D
c Como α-Tocoperol.
d Como niacina o triptófano 1 mg de niacina = 60 mg de triptófano.

El carbohidrato líder de la leche materna y de las fórmulas es la lactosa la que se hidroliza por los ácidos gástricos y la enzima lactasa a su azúcares simples constituyentes, glucosa y galactosa.

Cierta intolerancia a la lactosa se observa en infantes con defecto congénito del metabolismo de ella, los que nacen antes de las 36 semanas y que no han madurado la actividad sobre la lactosa y en casos debidos a gastroenteritis (inflamación de la membrana interior de los intestinos) o muy mala nutrición. Estos infantes con baja actividad sobre la lactosa puede que no estén capacitados para digerir las cantidades de lactosa presentes en la leche materna o en las fórmulas y pueden desarrollar diarreas, dolores abdominales, inflamación abdominal, gases y cólicos.

Fibras

Normalmente la ingestión de fibras no es necesaria durante el primer año de vida y los niños en esta etapa forman las heces de manera adecuada. A partir de los 3 años de edad se ha recomendado la ingestión de 0.5 g de fibra por cada kg de peso corporal y se ha establecido una cantidad máxima tolerable de 19 g por día para entre 1 y 3 años de edad y de 25 g por día entre 4 y 6 años.

Proteínas y aminoácidos.

La ingestión diaria máxima tolerable de proteínas en la dieta se acepta por la FDA (Food  and Drug Administration de los Estrados Unidos) como 1.52g/kg/día desde el nacimiento hasta los 6 meses de edad mientras que se recomienda una ingestión diaria de 1.5 g/kg/día entre 7 y 12 meses (vea la tabla 1).

La composición de amino ácidos de las proteínas consumidas también es igualmente importante. Hay que partir del hecho de que el cuerpo humano no utiliza las proteínas tal y como las ingiere, en su lugar las descompone en los amino ácidos constituyentes, los absorbe en esta forma y los utiliza como "materia prima" para formar sus propias proteínas. Los amino ácidos de las proteínas se clasifican en tres grupos:

1.- Aminoácidos esenciales:
que son aquellos que el organismo no puede sintetizar y deben injerirse en la dieta: isoleucina, leucina, lisina, metionina, fenilalanina treonina, triptófano y valina.

2.- Aminoácidos no esenciales: que son aquellos que el organismo puede sintetizar o reconvertir partiendo de otros.

3.- Aminoácidos esenciales por condición: que son aquellos que resultan esenciales debido a una condición del organismo. La histidina, tirosina, cistina y la taurina (la que no es estrictamente un amino ácido) se consideran esenciales condicionales durante la infancia debido a que no han madurado las vías bioquímicas para su síntesis en el cuerpo.

A la taurina en la dieta se la ha dado importancia ya que sus cantidades en la leche materna son altas, mientras que en las fórmulas de alimentación de infantes con base leche de vaca o leche de soja son bajas, lo que ha hecho pensar en la necesidad de fortificar estas fórmulas con taurina y de hecho muchas fórmulas en la actualidad se fortifican con taurina a fin de proveer el mismo margen de seguridad que tiene la leche materna.

Los prematuros tienen una alta necesidad de proteínas en la dieta y esta no es completamente cubierta por la leche materna de etapas tempranas lo que hace necesaria su fortificación para cumplir con el perfil de amino ácidos requeridos y así obtener la tasa de crecimiento esperada. 

Grasa y ácidos grasos esenciales

La grasa es el componente mas concentrado en energía de la dieta, produce unas 9 kcal/g comparado con las 4 kcal/g que dan los carbohidratos y las proteínas. La grasa suministra entre el 40 y el 50% de la energía de un infante en los países desarrollados. La Asociación Americana de Pediatría recomienda no restringir el consumo de grasa de la dieta en los infantes menores de 2 años dada su importancia en el buen desarrollo neurológico.

Un ácido graso de particular importancia es el ácido linoléico que está presente en la leche materna en una proporción que suple entre el 3 y el 7% de la energía total del infante que lacta de la madre. La falta de ácido linoléico puede llevar a deficiencias que se manifiestan como: incremento en la tasa metabólica, pérdida del pelo, piel seca y escamosa así como demora en el sanado de las heridas tanto en adultos como en niños. En los niños mayores y en los adultos las deficiencias de ácido linoléico son raras y su aparición se produce con meses de carencia en la dieta, debido a las relativamente altas reservas de grasa del cuerpo. Sin embargo en los recién nacidos, especialmente en los prematuros, la aparición de síntomas de carencia pueden tener lugar rápidamente (días o semanas) y este es el motivo por el cual la mayor parte de la carga de ácidos grasos de las fórmulas es de ácido linoléico.

Otros dos ácidos grasos se agregan generalmente a las fórmulas para infantes nacidos a término y prematuros debido a su relativa abundancia en la leche materna pero no en la leche de vaca, aunque no han sido considerados esenciales, se piensa que pueden ser beneficiosos. Estos son el ácido docosahexaenoico y el ácido aracidónico.

Micro nutrientes

Las necesidades de micro nutrientes son difíciles de precisar y están en dependencia de la ingestión de carbohidratos, grasas y proteínas, así como de la absorción. La tabla 1muestra las recomendaciones de ingestión para vitaminas y minerales. Para el caso de prematuros la leche materna debe ser fortificada a fin de cumplir con los requerimientos de la mayoría de estos.

Fuentes de alimentación para infantes

La fuente natural y mas adecuada de nutrición del infante es la leche materna, pero dado a que en la práctica muchas veces las madres no pueden o no quieren amamantar a sus bebés, se han elaborado mezclas de sustancias que sirven como alimentación alternativa del infante. Estas mezclas se les ha denominado fórmulas. Las fórmulas deben tener una composición y características físicas lo mas cercana posible a la leche materna y por ello es común que se utilice como componente básico la leche de otros mamíferos (como vacas y cabras) cuya composición natural ya tiene una parte importante de los componentes requeridos y se diferencia relativamente poco de la leche humana. A estas leches "ajenas" al ser humano se le agregan los componentes faltantes (fortifican) o se eliminan las cantidades en exceso de otros, con el objetivo de optimizar su composición. Hay opciones alternativas de fórmulas basadas en leche de soja.

Leche humana.


La leche humana es sin duda la mejor fuente de alimentación para un bebé ya que esta no solo ofrece la nutrición óptima si no también otros beneficios como una vinculación estrecha entre la madre y el hijo. Hay ventajas adicionales con la práctica de amamantar al bebé en cuanto a su salud general, crecimiento y desarrollo, así como ventajas para la madre, ya que al amamantar se produce la recuperación post-parto mas rápida. Otros factores ventajosos son la menor pérdida de tiempo para la preparación de los alimentos y su menor costo comparado con las fórmulas.

Existen fuertes evidencias que soportan los efectos positivos de la lactancia materna contra algunas infecciones, alergias y obesidad. Entre las dolencias mas comunes en las que la leche materna juega un papel preventivo importante están:

1.- Las enfermedades gastrointestinales.

2.- Las infecciones respiratorias.

3.- La bacteremia (bacterias en la sangre).

4.- La meningitis bacteriana.

5.- La enterocolitis necrosante (muerte de partes del intestino).

La lactancia materna también puede tener efectos positivos en la inteligencia, en la disminución del "síndrome de muerte súbita infantil", las infecciones urinarias y el cáncer en la niñez pero los datos que soportan estos beneficios son contradictorios.
Las cuatro razones principales por las que se debe renunciar a amamantar al bebé son:

1.- Por estar la madre infectada con el VIH (SIDA) cuando el niño ha nacido negativo a la infección, ya que el virus se puede transmitir al infante a través de la leche.

2.- Por el uso de medicamentos contraindicados para la lactancia, algunos de los cuales son: la bromocriptina, ciclofosfamida, ciclosporina, doxorubicina, ergotamina, leflunomida, metotrexato, fenindiona.

3.- Por abuso de sustancias psicotrópicas, alucinógenas o similares, tales como la marihuana, las anfetaminas, la cocaína, la heroína la feniclidina y la nicotina.

4.- Por la exposición a radio farmacéuticos, en el cual la suspensión de la lactancia debe ser temporal por el tiempo recomendado en cada caso y que puede ser entre 20 horas y 3 días según el agente utilizado.

Leche de vaca

La leche de vaca es la base mas utilizada para la preparación de fórmulas de alimentación de infantes.

Leche entera

La edad apropiada para la introducción de la leche de vaca en la dieta del bebé es motivo de controversia debido a su baja cantidad y bio-disponibilidad de hierro. Ha sido asociada a anemia por falta de hierro, la que, aun leve, se ha asociado al mismo tiempo a problemas psicomotores y la función cognoscitiva (aprendizaje).

Otros inconvenientes que se han observado con la leche de vaca entera se refieren a sangramientos ocultos dentro del sistema gastrointestinal y reacciones alérgicas o de intolerancia a las proteínas.

Las agencias e instituciones dedicadas al asunto de la alimentación infantil no recomiendan en general el uso de leche de vaca entera durante el primer año de vida y consideran las fórmulas como la única alternativa segura a la leche materna.

Leche descremada

La leche descremada en cualquiera de sus formas (0.1%, 1%, 2% de grasa) se han promovido como medios para prevenir la obesidad y la aterosclerosis como parte de la "dieta sana" en los adultos, pero cuando se alimenta un niño pequeño con esta leche lo conduce a fallos en el desarrollo. La máxima concentración de proteínas en relación a las calorías, permitidas en las fórmulas en los Estados Unidos, es de 4.5 g/100 kcal, sin embargo, la leche descremada (0.1 %) tiene una taza de 8 a 10 g/100 kcal y la de 2% de grasa entre 7 y 10 g/100 kcal, las que evidentemente proporcionan una dieta desbalanceada de calorías ingeridas como proteínas grasas y carbohidratos. Adicionalmente la leche descremada proporciona cantidades insuficientes de ácidos grasos esenciales. No se deben usar ninguno de los tipos de leche descremada para alimentar a un niño.

Leche evaporada

La leche evaporada se utilizó en el pasado como base para preparar las fórmulas, pero en el presente ha quedado rezagada. La principal dificultad de la leche evaporada como alimento del infante es que no tiene la cantidad adecuada de vitamina E para el prematuro, ni la suficiente vitamina C ni de ácidos grasos esenciales para el infante nacido a término. Por lo tanto la leche evaporada sola no se recomienda para alimentar los infantes.

Leche de cabra


La leche de cabra es la fuente primaria de leche de mas de la mitad de la población mundial y es en general mas fácil de digerir que la de vaca. La leche de cabra no fortificada es deficiente en folatos y tiene bajas cantidades de hierro y vitamina D. Existen formulaciones en polvo de leche de cabra fortificadas con ácido fólico y vitamina D que se comercializan para los niños como una fórmula fácil de digerir y apropiada para aquellos con problemas de tolerancia a las leches de vaca y soja, pero está recomendada solo para niños de mas de 1 año de edad y se sugiere por el fabricante la suplementación con vitaminas.

Fórmulas comerciales

Las fórmulas comerciales disponibles en el mercado se deben usar para los recién nacidos cuando no se puede, o no se quiere, usar la lactancia materna. Estas fórmulas tienen que cumplir rigurosamente con ciertos parámetros establecidos por las agencias reguladoras gubernamentales o entidades similares en los diferentes países. Entre los principales requerimientos que deben cumplir las fórmulas para la alimentación estándar están:

1.- Seguridad microbiológica:
el proceso de producción debe garantizar un producto libre de patógenos y sus esporas, así como de otros microorganismos que puedan causar su degradación, especialmente en las fórmulas "listas para el uso" las que son esterilizadas. Las fórmulas en polvo no necesariamente tienen que ser estériles y en muchos productos de este tipo se recomienda calor a la hora de la preparación, aun en detrimento de la pérdida de nutrientes que implica el calentamiento.

2.- Características físicas: Las fórmulas son emulsiones de aceites comestibles en una base acuosa y deben cumplir con ciertos requisitos físicos cuya descripción puede ser compleja y sale del interés del presente artículo. Una de las características físicas importantes y mas fácilmente comprensibles es la densidad calórica es decir la cantidad de calorías por unidad de volumen del alimento a la hora de injerirse. Para la alimentación estándar la densidad calórica se ha establecido en 67 kcal / 100 ml. Para los bebés con condiciones especiales como extrema mala nutrición, prematuros o severamente enfermos existen fórmulas con mayor o menor densidad calórica dada sus necesidades especiales, pero estas fórmulas solo se pueden utilizar bajo la estricta supervisión del médico.

3.- Composición: las fórmulas deben cumplir con las recomendaciones de composición de nutrientes aprobadas por las entidades reguladoras. La tabla 2 muestra las recomendaciones estándares reguladas por la FDA de los Estados unidos.

Tipos y selección de fórmulas comerciales

Las fórmulas comerciales están comúnmente basadas en leche, o en leche con lacto suero como mayoritario. Estas fórmulas cumplen con los requisitos mínimos de la tabla 2 para varios nutrientes y existen otras fórmulas disponibles para infantes con necesidades especiales pero estas solo deben usarse bajo supervisión médica.

Tabla 2. Recomendaciones nutricionales para los infantes nacidos a término (por cada 100 kcal).
Nutriente
Mínimo*
Máximo*
Proteínas (g)
1.8
4.5
Grasa


Cantidad (g)
3.3
6
% de las calorías
30.0

Ácido linoléico (g)
0.3

Vitaminas


Vitamina A (UI)
250
750
Vitamina D (UI)
40
100
Vitamina E (UI)
0.7

Vitamina K (μg) 4

Vitamina C (μg) 40

Tiamina (μg) 40

Riboflavina (μg) 60

Piridoxina (μg) 35

Cianocobalamina (μg) 0.15

Niacina (μg) 2.5

Folato (μg) 4

Ácido pantoténico (μg) 300

Biotina (μg) 1.5

Colina (mg)
7

Inositol (mg)
4

Minerales


Calcio (mg)
60

Fósforo (mg)
30

Magnesio (mg)
6

Hierro (mg)
0.15
3
Yodo (μg) 5.0
7.5
Zinc (mg)
0.5

Cobre (μg) 60
75
Manganeso (μg) 5

Sodio (mg)
20
60
Potasio (mg)
80
200
Cloro (mg)
55
150
* Regulaciones de la FDA (Food and Drug Administratión de los Estados Unidos).

Fórmulas basadas en leche

Las fórmulas basadas en leche se fabrican con leche de vaca descremada, a la que se agregan aceites vegetales, carbohidratos (lactosa), vitaminas y minerales para cumplir con las recomendaciones nutricionales del bebé nacido a término. Los carbohidratos se adicionan para llevar al nivel recomendado la relación entre carbohidratos y proteínas que no es adecuada en la leche descremada. Los aceites vegetales mas utilizados son los de maíz, coco, cártamo, girasol, palma y soja. La grasa natural de la leche (mantequilla) queda sustituida por los aceites vegetales con más absorción. Existen fórmulas fortificadas con hierro y además, con los carbohidratos agregados como azúcares de maíz o sacarosa útiles en los infantes con intolerancia a la lactosa.

Además hay fórmulas especiales terapéuticas con características especiales como mas viscosidad, propia para los bebés con reflujo gastroesofágico (paso del contenido del estómago al esófago); las fórmulas basadas en proteínas de soja, útiles para los infantes que no toleran las proteínas de la leche de vaca; fórmulas libres de lactosa; con baja cantidad de minerales; y otras, pero su uso debe estar indicado por el médico de acuerdo a alguna condición específica.

Las fórmulas para los prematuros durante los primeros días de la vida son especiales y además la leche materna debe ser fortificada con el objetivo de tratar de mantener el mismo ritmo de crecimiento que tenía el infante dentro del útero.

Problemas potenciales con las fórmulas

La utilización de fórmulas en la alimentación del bebé en lugar de la leche materna puede acarrear algunos peligros potenciales, aunque uno de ellos, la diarrea, también se puede presentar con la leche materna.

Diarrea

Los infantes son especialmente susceptibles a la deshidratación debido a su alta tasa de metabolismo y a su relación entre área corporal contra peso y altura. La pérdida de fluidos por diarrea o vómitos puede producir la rápida y severa deshidratación (solo en 24 horas) con desbalances de electrolitos que puede conducir incluso a la muerte. Una causa potencial de diarrea y los vómitos puede ser la dilución impropia de las fórmulas concentradas o las en polvo.

Cuando la diarrea es un problema, se deben evaluar la severidad, duración, la cantidad de veces que se defeca y la forma como se prepara la fórmula. Si la diarrea aparenta ser severa: muchas defecaciones acuosas al día; dura mas de 48 horas; o se nota el infante enfermo, fiebre, letargo, anorexia (falta de apetito), irritabilidad, las membranas mucosas secas, decrecimiento en la cantidad de orina, o perdida de peso, se debe acudir al médico de inmediato.

Las diarreas leves pueden resolverse sin medidas médicas pero el bebé deber observarse de cerca para detectar síntomas de deshidratación. La suspensión temporal de la dieta usual solo debe hacer por un período de 4 a 6 horas para la rehidratación con soluciones hidratadoras si hay síntomas de deshidratación. Las soluciones de hidratación se deben usar con cuidado por corto tiempo para aumentar la ingestión de fluidos y reemplazar las pérdidas de electrolitos pero estas no reemplazan la alimentación con fórmulas o la leche materna.

Otros problemas gastrointestinales

Otros efectos adversos de las fórmulas incluye obstrucción mecánica (cuajo de la leche muy espeso) e hipersensibilidad a una proteína específica de la leche. La intolerancia a la leche de vaca se asocia mas frecuentemente a la falta de habilidad para digerir la lactosa y las proteínas de la leche.

Deterioro de la dentadura

El deterioro de la dentadura puede ocurrir en bebes que se alimentan de biberones mas allá del destete típico y en aquellos que duermen con el biberón después de 1 año de edad. También puede suceder en aquellos que se les permite beber del biberón frecuentemente durante el día. Se pueden observar caries en niños menores de 2 años de edad, la restauración y el tratamiento con el dentista es indicado, debido a los riesgos potenciales del desarrollo del habla.

Los métodos de prevención una vez que los dientes comienzan a brotar son: sustituir el agua común con fluidos que contengan carbohidratos u otras bebidas que aseguren la adecuada ingestión de flúor mientras mame del biberón, limpiar la boca del infante una vez al día, y destetarlo del pecho o el biberón a los 10 a 12 meses de edad. Dormir con el biberón debe ser disuadido con firmeza en todos los infantes. 

Deficiencias nutricionales y toxicidad.

Generalmente las fórmulas para los infantes son adecuadas y seguras. Durante el transcurso del tiempo las deficiencias que se han observado en las fórmulas se han corregido con suplementos y con los avances tecnológicos de producción.

Preparación de las fórmulas

La mayoría de las fórmulas se presentan en forma de líquido "listo para usar", como líquidos concentrados, o polvos para reconstituir con agua. Las cuestiones principales que se deben tener en cuenta en relación con ellas es saber que se deben conservar, cuando aun no se han abierto, en un lugar fresco y seco sin temperaturas ni humedad extremas y que se debe vigilar la fecha de expiración a fin de no utilizarla después del plazo de vencimiento.

Cada fórmula tiene instrucciones específicas escritas del modo de preparación o a través de símbolos que guían en el proceso, estas instrucciones deben ser seguidas minuciosamente y evitar así efectos adversos debidos a la mala concentración.

Solo las fórmulas "listas para usar" no requieren agua, para el resto, donde el agua es requerida, se impone utilizar un agua de calidad. Hay cierta controversia en cuanto a si el agua para la preparación de las fórmulas debe ser hervida o no. Ciertos especialistas recomiendan utilizar agua normal municipal en aquellos lugares donde esta agua es segura y potable, sin embargo la gran mayoría de ellos, así como las instituciones gubernamentales o de salud recomiendan hervir el agua con la que se prepararán las fórmulas, dada la alta sensibilidad de los infantes a las infecciones. Si el agua es de pozo, usted vive en zonas que se inundan, o utiliza agua comercial de botellas esta deberá hervirse siempre.

En todos los casos se recomienda hervir el agua a lo sumo 5 minutos, ya que con la evaporación se concentran el posible plomo y otros contaminantes presentes en el agua original.

Efectos adversos por mala preparación de fórmulas

Como ya se ha dicho, la preparación impropia de la fórmula puede conducir a excesiva dilución o concentración que induce diarrea o deshidratación, en casos extremos de elevada concentración se puede llegar incluso a la deshidratación hipernatrémica (exceso de sodio en la sangre por falta de agua), acidosis metabólica (incremento de la acidez en el plasma sanguíneo)  y fallo renal.

La excesiva dilución puede llegar a la intoxicación con agua lo que resulta en irritabilidad, hiponatremia (lo contrario de la hipernatremia), coma, o daño cerebral. Estas situaciones se producen cuando se diluyen las fórmulas "listas para usar" o se trata de hacer duran más las fórmulas concentradas o en polvo mediante la adición de mas agua.

¿Cuanta fórmula debe ingerir el infante?

Generalmente la cantidad de fórmula ingerida depende de la edad, el peso y  de la que se considere adecuada. Durante el primer año de vida un infante nacido a término, normal y sano, come cada 3 a 5 horas (promedio 4). Los bebés mas pequeños o débiles pueden comer cada 2 a 3 horas debido al pequeño volumen de su estómago y por el menor tiempo de vaciado de este. Para los bebés que se alimentan de leche materna las tomas serán mas frecuentes, ya que la leche humana se vacía del estómago mas rápido que las fórmulas. La mayor parte de los infantes nacidos a término alargan el período de alimentarse a 4 horas a las 3 a 4 semanas de nacido. Los prematuros se mantienen comiendo mas seguido por hasta 8 semanas en dependencia del peso al nacer y del crecimiento. Es común que el bebé comience a pasar la noche entera sin comer entre 1 y 2 meses de nacido, o cuando alcanza un peso de 3.6 a 4.5 kg (8-10 libras). La tabla 3 muestra el promedio de veces que se alimenta un niño de acuerdo a la edad.

Tabla 3. Número promedio de veces que se alimenta un niño diariamente.  
Edad
Veces promedio diarias
0-1 semana
6-10
1 semana-1 mes
6-8
1-3 meses
5-6
3-4 meses
4-5
4-8 meses
3-4
8-12 meses
3
Fuente: Handbook of nonprescription drugs, fourteenth edition. 

La cantidad de fórmula que se debe brindar a un infante que se alimenta de biberón debe ser consistente con sus necesidades energéticas de acuerdo a la edad y el peso (Tabla 4). El bebé debe consumir la cantidad de fórmula que apetece y nunca se debe forzar a ingerir mayor cantidad, si se toma un biberón completo y aparenta estar hambriento aun, debe ofrecerse mas fórmula. Debe tenerse presente que el infante típicamente pierde peso en la primera semana y comienza a aumentar a partir de la segunda semana de vida. El aumento de peso es un indicador de si el infante está recibiendo la cantidad de fórmula adecuada (figura 2 arriba).

Tabla 4. Cantidad promedio de leche adecuada en cada toma.
Edad
Cantidad promedio por toma (onzas)
0- 2 semanas
2-3
3 semanas-2 meses
4-5
2-3 meses
5-6
3-4 meses
6-7
4-8 meses
3-4
5-12 meses
7-8
Fuente: Handbook of nonprescription drugs, fourteenth edition.
 
Tanto la sobrealimentación, como la alimentación en defecto son problemas potenciales. Aquellos que les gusta estar todo el día "pegados a la teta" cuando se alimentan de la madre, pueden resultar sobrealimentados con leche.

Los problemas adicionales que se pueden presentar son: la regurgitación (expulsar parte de lo que ha comido), reflujo gastroesofágico (paso del contenido estomacal al esófago), vómito, heces blandas, estreñimiento y cólicos. Regurgitar pequeñas cantidades del alimento, aun cuando suceda en todas las tomas, es usual y no es motivo de preocupación. Si el vómito o la regurgitación es considerable, se debe consultar el médico.

Las heces blandas pueden ser normales para algunos infantes, especialmente para aquellos que lactan de la madre, pero puede ser causado por una impropia dilución de la fórmula, por sobrealimentación o por la administración de fórmulas contaminadas.

Los bebés que se alimentan de leche materna pueden tener solo una deposición cada 1 a 3 días, mientras que los que usan fórmulas usualmente defecan entre 1 y 3 veces al día. Sin embargo algunos infantes que se alimentan de pecho pueden producir entre 10 y 12 deposiciones diarias.

La diarrea, que es el aumento del volumen y la frecuencia de las deposiciones usuales y requiere atención médica. El estreñimiento es raro en bebés que se alimentan de leche, pero puede ocurrir con el uso de fórmulas. El estreñimiento severo con esfuerzo requiere atención médica.

Suplementos con vitaminas y minerales

No hay evidencias que soporten la necesidad del uso de suplementos vitamínicos o de minerales para los infantes nacidos a término que se alimente de fórmulas o de leche materna de una madre bien nutrida. La suplementación puede ser necesaria para los prematuros y para los nacidos a término cuyas madres no se alimenten bien.

Las madres que amamantan deben estar conscientes de que a través de ellas es que su niño recibe las cosas que necesita en la dieta, y que por lo tanto debe alimentarse bien, ya que las carencias de nutrientes que tenga, serán traspasadas al hijo a través de la leche, y, dada las escasas reservas del recién nacido y sus elevadas demandas, los efectos perjudiciales comenzarían a manifestarse muy pronto en él, aunque la madre se mantenga sana. Una muy buena práctica para la madre es mantener una dieta balanceada y tomar entre 3 y 5 vasos de leche todos los días mientras esté amamantando. Los nutrientes mas problemáticos en la relación madre-infante son la vitamina D y el hierro, cuyas deficiencias pueden conducir al raquitismo del bebé y la leche es una buena fuente de ellos, especialmente de vitamina D. Las madres que no tomen leche deben utilizar suplementos de vitamina D, o alimentarse con comidas que la contengan y exponerse al sol con frecuencia.

A partir de los 6 meses de edad, aquellos infantes que se alimenten solo de leche materna pueden haber agotado sus reservas de hierro y pueden requerir suplementos de este nutriente como 2 mg/kg/día de sulfato ferroso, o bien introducir en la dieta comidas que lo suministren. La falta de hierro es una de las causas de anemia.

Cuando el infante se ha alimentado con fórmulas adecuadas tampoco resulta necesaria la suplementación antes de los 6 meses de edad, y tampoco serán necesarias para aquellos que después de los 6 meses usen la combinación de la fórmula con alimentos mezclados o se vaya incrementando el consumo de comidas de la mesa.

Las fórmulas "listas para usar" se fabrican con agua sin flúor o con cantidades de este menores que las recomendadas para el infante, si un bebé se alimenta de este tipo de fórmula y no toma agua o jugos o comidas sólidas podría ser necesaria la suplementación de la dieta con flúor.

En el caso de los prematuros la ingestión de suplementos dietéticos resulta necesaria aunque se alimente de fórmulas estándares o de leche materna. Por este motivo, los prematuros reciben fórmulas especiales fortificadas adecuadamente con los nutrientes necesarios para su condición.



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