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Rinitis alérgica


La rinitis es la inflamación de las mucosas de la nariz y la principal causa de esta dolencia es alérgica, por tal motivo trataremos en este artículo la rinitis alérgica.

La rinitis puede ser intermitente o persistente las que, como el nombre lo indica, son dolencias que surgen o bien durante temporadas del año; por ejemplo durante el cambio de las estaciones, o tener un carácter perenne.

Los síntomas de la rinitis alérgica comienzan usualmente después de los 2 años de edad. Los síntomas predecibles y repetitivos debido a las estaciones son los que acompañan a la rinitis intermitente o estacional, mientras que los síntomas que persisten durante el año sin tener relación con un patrón estacional, son las rinitis persistentes o perennes. Las personas pueden tener síntomas relativamente severos estacionales adicionales a la rinitis persistente.

Causas

La rinitis alérgica es en general desencadenada por alergénicos presentes en el aire, por ejemplo, el polen, las esporas de mohos, el polvo, las cucarachas, el humo del cigarrillo y la caspa de las mascotas. Otros alergénicos que pueden desencadenar la rinitis son el polvo de lana, latex, resinas, la harina de trigo, los detergentes en polvo y otros agentes químicos.

Durante la rinitis se distinguen cuatro fases:

1.- La fase de sensibilización: que corresponde con el tiempo inicial de la interacción con el agente desencadenador.

2.- La fase temprana: donde se produce la secreción de sustancias inmunológicas que interactúan con ciertas células del cuerpo, y esta fase desarrolla los síntomas primarios, escozor, estornudos y malestar.

3.- La fase de reclutamiento de células: algunas células como los mastocitos (que actúan como mediadoras de los procesos inflamatorios) y los granulocitos (un tipo particular de leucosisto que tiene gránulos en su interior) infiltran la mucosa.

4.- La fase tardía: que coresponde a una inflamación crónica y ocurre varias horas después del contacto con el alergénico. Esta fase tiene síntomas como la secreción abundate de moco. La persistencia de la inflamación predispone a los tejidos, lo que resulta en un umbral mas bajo de sensibilidad a los alergénicos y los no alergénicos, como por ejemplo, el aire frío o los olores fuertes.

Signos y síntomas de la rinitis alérgica

Los síntomas locales de la rinitis alérgica incluyen: escozor en los ojos, la nariz y el paladar; rafagas de estornudos, rinorrea (líquido por la nariz) profusa acuosa; goteo nasal; congestión nasal;  y ojos irritados y rojos. Los síntomas en el cuerpo pueden ser: fatiga, irritabilidad, malestar, y mal humor. Ciertas personas tienen síntomas y signos de otras dolencias alérgicas como eccema o asma.

La persona puede tener ojeras (circulos negros alrededor de los ojos); arrugas (una arruga horizontal justo arriba de la porción bulbar de la nariz) debido a la frotación hacia arriba de la punta de la nariz con la palma de la mano; estar boquiabierto (respirar por la boca debido a la obstrucción de la nariz); y la linea de Dennie (pliegues debajo de las pestañas inferiores).

Complicaciones de la rinitis

Las complicaciones de la rinitis alérgica incluyen: sinusitis, otitis (inflamación) del oido medio con difusión, pólipos nasales (crecimiento de tumores benignos dentro de la nariz), apnea al dormir (cece temporal de la señal respiratoria, lo que interrumpe el sueño), hiposmia (capacidad reducida para detectar olores) y asma. Los niños pueden tener demoras en el desarrollo del habla o deformidades faciales y en los dientes.

Tratamiento de la rinitis

Los medicamentos sin prescripción sirven para aliviar y controlar los dos tipos de rinitis (intermitente y persistente).

Metas del tratamiento

Como la rinitis alérgica no tiene cura, el tratamiento está dirigido a reducir los síntomas y mejorar el estado funcional de la persona y la sensación de sentirse bien.

Enfoque general del tratamiento

El tratamiento debe realizarse en tres etapas:

1.- El aislamiento de los alergénicos.

2.- La terapia farmacológica.

3.- La terapia inmunológica.

El tratamiento debe ser individualizado ya que no todas las personas tienen los mismos síntomas, ni la misma severidad de ellos, ni tampoco responden igual a los medicamentos.

Terapia no farmacológica.

Esta etapa del proceso de tratamiento debe ser la primera y es en esencia evitar el contacto con los alergénicos. La estrategia de escape depende del alergénico específico que le desencadena las crisis.

Acaros: Los ácaros del polvo (pequeñísimas arañuelas) son importantes generadores de alergénicos (sus heces) y están dentro del hogar en casi todo el mundo. Para reducir su población se puede acudir a fumigaciones con acaricidas; a la reducción, de ser posible, de la humedad relativa de la casa a menos del 40%; o a la eliminación de su escondrijos, alfombras, muebles tapizados, peluches y los libreros (por lo menos dentro del cuarto). La población de ácaros en la ropa de cama se reduce forrando los colchones y almohadas con material impermeable. Los que no se puedan forrar se deben lavar una vez a la semana con agua caliente (54-55°C). Si no los puede forrar ni lavar, debe deshacerse de ellos y sustituirlos por otros en los que alguna de las operaciones anteriores se puedan llevar a cabo.

Esporas de mohos: están presentes tanto en el exterior como en el interior. Las esporas del exterior son mas abundantes en el tiempo cálido de año. Evite las actividades que perturben los materiales en descomposición de plantas, por ejemplo rastrillar o barrer hojas. Los mohos del interior son amantes de la humedad, de modo que bajando la humedad relativa del interior de la casa se reduce su población, también es práctico: eliminar las plantas de interiores, ventilar las áreas de preparación de alimentos y los baños, disminuir la humedad del sótano y aplicar con frecuencia fungicidas a las áreas oviamente húmedas.

Gatos:  son productores de alergénicos pequeños y ligeros que están en el aire por varias horas y pueden permanecer en la casa durante meses después que el gato se ha sacado.

Cucarachas: son los productores de alergénicos mas importantes de zonas urbanas, la fumigación sistemática puede ayudar en mucho a reducir su población.

Polen: el polen en el ambiente abunda cuando las plantas están florecidas, en los árboles, esto es común en marzo y abril en las hierbas del césped en mayo y junio. La cantidad de polen por metro cúbico de aire ayuda a planear las actividades en el exterior. Es raro que con una baja concentración de polen las personas tengan síntomas de rinitis, pero muchas los tienen cuando la concentración es alta. La mayor cantidad de polen en el aire se produce temprano en las mañanas y al atardecer y es mínima después de la lluvia ya que esta lava el polen. Evitar las actividades al aire libre en las horas de mayor cantidad de polen, así como mantener las ventanas de la casa o del coche cerradas en las épocas críticas reduce el contacto.

El uso de humectantes nasales, que pueden ir desde aerosoles comerciales a unas simples gotas de agua o de solución salina diluida dentro de la nariz reducen la irritación y la sequedad nasal y ayuda con la congestión, la rinorrea y los estornudos. También favorecen el retiro del moco duro y seco del interior de la nariz.

Terapia farmacológica

Los fármacos son específicos a los síntomas y dependen de la severidad de la dolencia. No hay un medicamento simple ideal y son comunes las combinaciones de ellos. Los anti-histamínicos y los descongestionantes son los fármacos insignia de la terapia con medicamentos sin prescripción. Las personas con rinitis intermitente o estacional deben comenzar la terapia al menos una semana antes de la fecha en la cual típicamete aparecen los síntomas. Los que sufren de la de tipo perenne deben tomar los medicamentos, de ser posible,  antes del peligro de contacto con un alregénico conocido. También se usa como fármaco indicado para las rinitis alérgicas el anti-inflamatorio cromolín sódico.

Anti-histamínicos

Hay dos tipos de anti-histamínicos de acuerdo a su efecto sedante, los que pudiéramos llamar de la primera generación que producen efecto sedante y los mas recientes que no lo producen como la loratadina. Los anti-histamínicos sedantes son una opción efectiva, siempre disponibles sin prescripción y relativamente barata, sin embargo, estos reducen el rendimiento personal y deben usarse con cuidado.

Como su nombre los indica los anti-histamínicos son sustancias que bloquean las reacciones alérgicas, como las de la rinitis, relativas a la histamina, una sustancia involucrada en el complejo proceso que conlleva a las irritaciones e inflamaciones alérgicas.

Dosis

Los productos anti-histamínicos están disponibles simples o en combinaciones y pueden ser tabletas, cápsulas, tabletas masticables, tabletas de desintegración oral, soluciones y jarabes.

Las dosis aprobadas por la Administración de Alimentos y Drogas (Foot and Drug Administration [FDA]) de Los Estados Unidos para los anti-histamínicos aparecen en la tabla 1.

Tabla 1. Guía para la dosificación de anti-histamínicos sistémicos sin prescripción

Dosificación (Máximo diario)

Medicamento
Adultos y niños
(12 años o más)
Niños desde 6 años
hasta menos de 12
Niños desde 2 años
hasta menos de 6
Maleato de bromfeniramina
4 mg cada 4-6 horas (24 mg)
2 mg cada 4-6 (12 mg)
No recomendado a menos
que lo indique el médico
Clorhidrato de clorciclicina
25 mg cada 6-8 horas (75 mg)
12.5 mg cada 6 -8 horas (37.5 mg)
6.5 mg cada 6-8 horas (18.75 mg)
Maleato de clorfeniramina
4 mg cada 4-6 horas 24 mg)
2 mg cada 4 - 6 horas (12 mg)
1 mg cada 6-8 horas (6 mg)
Maleato de dexbromfeniramina
2 mg cada 4-6 horas (12 mg)
1 mg cada 4-6 horas (6 mg)
0.5 mg cada 6-8 horas (3 mg)
Citrato de difenhidramina
38-76 mg cada 4-6 horas (456 mg)
10-38 mg cada4-6 horas (228 mg)
9,5 mg cada 4 -6 horas (57 mg)
Clorhidrato de difenhidramina
25-50 mg cada 6-8 horas (300 mg)
12.5-25 mg cada 4-6 horas (150 mg)
6.25 mg cada 4-6 horas (37.5 mg)
Succinato de doxilamina
7.5-12.5 mg cada 4-6 horas (75 mg)
3.75-6.25 mg cada 4-6 horas (37.5 mg)
1-3.125 mg cada 4-6 horas (18.75 mg)
Loratadina
10 mg cada 24 horas
10 mg cada 24 horas
5 mg cada 24 horas
Tartrato de fenindamina
25 mg cada 4-6 horas (150 mg)
12.5 mg cada 4-6 horas (75 mg)
6.25 mg cada 4-6 horas (37.5 mg)
Feninramina
12.5-25 mg cada 4-6 horas (150 mg)
6.25-12.5 mg cada 4-6 horas (75 mg)
3.125- 6.25 mg cada 4-6 horas (37.5 mg)
Maleato de piralamina
25-50 mg cada 6-8 horas (200 mg)
12.5-25 mg cada 6-8 horas (100 mg)
6.26-12.5 mg cada 6-8 hortas (50 mg)
Clorhidrato de tonzilamina
50-100 mg cada 4-6 horas (600 mg)
25-50 mg cada 4-6 horas (300 mg)
12.5-25 mg cada 4-6 horas (150 mg)
Clorhidrato de tripolidina
2.5 mg cada 4-6 horas (10 mg)
1.25 mg cada 4-6 horas (5 mg)
Edad 4-<6 años:

0.939 mg cada 4-6 horas (3.744 mg).

Edad 2-<4 años:

0.625 mg cada 4-6 horas (2.5 mg)

Edad 4 meses-<2 años:

0.313 mg cada 4-6 horas (1.252 mg)

Sobredosis

Las dosis excesivas de anti-histamínicos se caracterizan por actuar primariamente sobre el sistema nervioso central para producir síntomas como psicosis tóxica, halucinaciones, agitación, letargo (estado de somnolencia prolongado), tremor (movimientos involuntarios rítmicos de una parte del cuerpo), insomnio y convulsiones; con los niños y ancianos mas propensos a los síntomas de exitación y los adultos a los de depresión. Otros síntomas periféricos incluyen taquicardia, fiebre alta, dilatación de la pupila, retención de la orina y desarreglos con el ritmo cardíaco.

Para la loratadina los sintomas de sobredosis son dolor de cabeza, somnolencia y taquicardia (pulso acelerado).

Efectos adversos

Los efectos adversos de los anti-histamínicos sistémicos son comúnmente relativos a la depresión del sitema nevioso central e incluyen: sedación y rendimiento disminuído tales como emperoramiento de las habilidades de manejar un coche, rendimiento pobre en el trabajo, falta de coordinación y empeoramiento de las facultades motoras (de los movimientos). También puede tenerse sequedad en los ojos, boca y nariz; visión borrosa; retención o vacilación urinaria; estreñimiento; y taquicardia. Puede aparecer ansiedad, halucinaciones, aumento del apetito y movimientos involuntarios de los músculos.

Contraindicaciones

Los antihistamínicos sedantes están contraindicados para los recien nacidos o prematuros, las madres lactantes y pacientes con glaucoma de ángulo cerrado. Otras contraindicaciones son próstata agrandada sintomática, obstrucción del cuello de la vejiga y otros.

Descongestionantes

La congestión es un síntoma común de la rinitis alérgica controlable con los descongestionantes sistémicos o con los tópicos nasales de corta duración. Los descongestionantes tópicos nasales no se pueden usar por mas de 3-5 días ya que pueden producir el rebrote de los síntomas, lo que se conoce como rinitis medicamentosa.

Dosis

Los descongestionantes pueden ser sistémicos (orales) o tópicos (externos), estos últimos a su vez se dividen en nasales (para la nariz) y oftálmicos (para los ojos) y están disponibles en el mercado en diferentes formulaciones y combinaciones. Los descogestionantes usuales sin prescripción son:

1.- Sistémicos: pseudoefedrina y fenilefrina.

2.- Oftálmicos: nafazolina, oximetazolina, fenilefrina y tetrahidrozolina.

3.- Intranasales: efedrina, nafazolina, fenilefrina (de corta duración) y tetrahidrozolina (de duración media), xilometazolina y oximetazolina (de larga duración).

Las dosis recomendas por la FDA para los descongestionantes sistémicos aparecen en la tabla 2. En la tabla 3 las dosis recomendadas para los de tipo tópico nasales.

Tabla 2. Guía para la dosificación de los descongestionantes sistémicos.

Dosificación (máximo diario)

Medicamento
Adultos y niños
 (12 años o mas)
Niños desde 6 años
hasta menos de 12
Niños desde 2 años
hasta menos de 6
Fenilefrina
10 mg cada 4 horas (60 mg)
5 mg cada 4 horas (30 mg)
2.5 mg cada 4 horas (15 mg)
Pseudoefedrina
60 mg cada 4-6 horas (240 mg)
30 mg cada 4-6 horas (120 mg)
15 mg cada 4-6 horas (60 mg)


Tabla 3. Guía para la dosificación de los descongestionantes nasales.

Medicamento
Concentración (%)
Adultos y niños
 (12 años o mas)
Niños desde 6 años
hasta menos de 12
Niños desde 2 años
hasta menos de 6
Efedrina
0.5

2-3 gotas/aerosoles no más
cerca que cada 4 horas.
1-2 gotas/aerosoles no más
cerca que cada 4 horas.
No recomendado a menos
que lo indique el médico.
Nafazolina
0.05


0.025
1-2 gotas/aerosoles no más
cerca que cada 6 horas.


No recomendado a menos
que lo indique el médico.

1-2 gotas/aerosoles no más
cerca que cada 6 horas.
No recomendado a menos
que lo indique el médico.

No recomendado a menos
que lo indique el médico.
Oximetazolina
0.5




0.025
2-3 gotas/aerosoles no más
cerca de 10-12 horas
(máximo 2 dosis en 24 horas).


2-3 gotas/aerosoles no más
cerca de 10-12 horas
(máximo 2 dosis en 24 horas).


No recomendado a menos
que lo indique el médico.


2-3 gotas/aerosoles no más
cerca de 10-12 horas
(máximo 2 dosis en 24 horas).
Fenilefrina
1.0


0.5


0.25


0.125
2-3 gotas/aerosoles no más
cerca que cada 4 horas.

2-3 gotas/aerosoles no más
cerca que cada 4 horas.

2-3 gotas/aerosoles no más
cerca que cada 4 horas.


No recomendado a menos
que lo indique el médico.

No recomendado a menos
que lo indique el médico.

2-3 gotas/aerosoles no más
cerca que cada 4 horas.


No recomendado a menos
que lo indique el médico.

No recomendado a menos
que lo indique el médico.

No recomendado a menos
que lo indique el médico.

2-3 gotas no más
cerca que cada 4 horas.
Xilometazolina
0.1


0.05
2-3 gotas/aerosoles no más
cerca de 8-10 horas.


No recomendado


2-3 gotas/aerosoles no más
cerca de 8-10 horas
No recomendado a menos
que lo indique el médico.

2-3 gotas/aerosoles no más
cerca de 8-10 horas.

Cromolín sódico


El cromolín sódico es un anti-inflamatorio indicado para prevenir y tratar los síntomas de la rinitis alérgica. No tiene actividad si se usa oral y su uso es eficaz de forma intranasal. La dosis recomendada es la de un aerosol en cada cavidad nasal entre 4 y 6 veces al día a intervalos regulares. El tratamiento es más efectivo si se comienza antes de la etapa del año en la que los síntomas aparecen, el medicamento puede tardar entre 3 y 7 días en mostrar eficacia que se pueda distinguir, y unas 3 a 4 semanas de terapia continua para obtener el máximo beneficio terapéutico. El efecto lateral mas común son los estornudos pero puede aparecer escozor y ardor.

No se debe usar en niños de 5 años de edad o menos, es un medicamento muy seguro y se puede usar durante el embarazo, las personas de edad avanzada y los niños de 6 años de edad en adelante.

Terapia inmunológica

La inmunoterápia se usa en las personas en las que falla o no pueden tolerar la terapia farmacológica. Consiste en una serie de inyecciones sub-cutáneas semanales con el alergénico específico a la persona y cuya concentración se va incrementando gradualmente. Es un largo proceso que puede durar ente 4 y 8 meses para alcanzar el estado en el cual solo resultan necesarias las dosis de mantenimiento cada 3-4 semanas y estas últimas pueden ser necsarias entre 3 y 5 años.

Síntesis general de los principales aspectos a tener en cuenta.

Primero: Es preferible comenzar el tratamiento de los niños en manos de un especialista de la salud.

Segundo: Medidas no farmacológicas

a).- Evitar en los posible el contacto con los alergénicos que desencadenan las crisis, aun cuando esté tomando medicamentos.

b).- Si los síntomas se desarrollan principalmente en el exterior: cierre las ventanas de la casa y del coche en los períodos de mucho polen o mohos.

c).- Si los síntomas se producen principalmente en el interior: trate de eliminar del hogar las fuentes de alergénicos, gatos, ácaros del polvo, humo del tabaco etc.

d).- Si usa una aspiradora en la casa cámbiela por una de las de mayor eficiencia de filtrado.

e).- Baje, de ser posible, la humedad interior de la casa, saque las plantas de interiores y ventile los baños y la cocina.

Tercero: Medicamentos sin prescripción


a).- Acuda al farmacéutico para buscar el medicamento que más le conviene para aliviar los síntomas mas fastidiosos.

b).- Los anti-histamínicos son efectivos para el escozor, estornudos, y rinorrea (abundante líquido por la nariz) pero tiene muy poco efecto en la congestión.

c).- Los descongestionantes son efectivos para la congestión nasal, pero tienen muy poco efecto en los otros síntomas.

d).- Es común usar una terapia con ambos tipos de fármacos combinados.

e).- Los medicamentos intranasales y oftalmológicos alivian los síntomas nasales y oculares pero tienen muy poco efecto en los otros síntomas.

f).- Los medicamentos anti-alérgicos en general son mas efectivos si se usan regularmente en lugar de episódicamente. Si padece de alergias estacionales empiece la terapia por lo menos una semana antes de la época en la que se esperan los síntomas. Si padece de alergias perennes tome los medicamentos antes del contacto con los alergénicos desencadenantes.

Cuarto: Otros elementos importantes

a).- La rinorrea puede deberse a diferentes factores, los anti-histamínicos sin prescripción, y hasta los prescriptos, solo tratan parcialmente este síntoma. Debido a que los anti-histamínicos sin prescripción adormecen, los beneficios potenciales de su uso deben contrapesarse con los riesgos potenciales.

b).- Estornudar rara vez es uno de los síntomas más molestos, ellos se pueden reducir con los anti-histamínicos sin prescripción, pero como en el caso anterior, se debe comparar riesgo contra beneficios potenciales antes de usarlos.

c).- Los anti-histamínicos son los fármacos preferidos para el incio de la terapia de la rinorrea y los estornudos en personas que no estén embarazadas. Los anti-histamínicos sedantes causan modorra y reducen la alerta mental aunque no le parezca, o aunque haya tomado la dosis la noche anterior. Cuando esté tomando estos medicamentos no maneje automóviles ni opere con maquinaria o participe en actividades que requieren la mente alerta. La loratadina es un anti-histamínico no sedante.

d).- Las soluciones nasales pueden aliviar la irritación y la sequedad nasal y ayuda a extraer el moco duro y seco que está adherido dentro de la nariz.

e).- El cromolín intranasal es el fármcao inicial preferido en el embarazo ya que no se absorbe dentro del cuerpo.

f).- Los anti-histamínicos producen un aumento de la sensibilidad a la luz solar, use protectores solares cuando toma estos fármacos si va a estar en el exterior.

g).- Los niños y las personas de edad avanzada pueden experimentar una exitación inesperada con los anti-histamínicos sedantes.

h).- No use anti-histamínicos si es alérgico a ellos o medicamentos similares, o si está lactando.

i).- No dé anti-histamínicos a recien nacidos o prematuros a menos que lo indique el médico.

j).- Los anti-histamínicos sedantes interactuan con el alcohol, los sedantes y otros medicamentos, de forma que debe revisar las instrucciones del fármaco que va a tomar en busca de interacciones con los otros fármacos que utiliza. Debe tener el mismo cuidado si usted padece de alguna enfermedad, estos anti-histamínicos no se deben usar cuando se sufren ciertas enfermedades.


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