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Tos y su tratamiento


La tos irrita la garganta y el pecho, interfiere con el trabajo y el sueño y genera preocupación sobre el hecho de que puede haber alguna enfermedad subyacente que la produce. La tos es uno de los principales problemas por el que la gente busca ayuda médica.

Clasificación y causas de la tos

1.- Temporal (3 semanas o menos): producida usualmente por infecciones virales del tracto respiratorio superior, como el catarro común.

2.- Semi-crónica (entre 3 y 8 semanas): se debe principalmente al asma, la sinusitis bacterial o como remanente de una infección productora de tos.

3.- Crónica (mas de 8 semanas): la causa mas común de la tos crónica en personas que no fuman es el síndrome de goteo post-nasal (excesiva acumulación de moco en la mucosa nasal), asma y el reflujo gastroesofágico (paso del contenido del estómago al esófago).

Además de estos factores mencionados arriba como causas principales de la tos, se puede toser debido a medicamentos específicos que pueden inducir tos, a algún objeto extraño alojado en la garganta, y en los niños, puede ser motivada por enfermedades del corazón, aspiración de líquidos a las vías respiratorias por mala coordinación entre los movimientos de tragar y aspirar aire, así como por desarreglos de la movilidad del esófago.

¿Qué es la tos?

La tos es un reflejo defensivo importante del tracto respiratorio. Comienza con una inspiración profunda que está seguida por el cierre de la glotis (una zona estrecha de la garganta donde están las cuerdas vocales), con el paso del aire cerrado al exterior, se produce una súbita contracción de las paredes del tórax, el abdomen y el diafragma incrementado fuertemente la presión dentro de las vías respiratorias. Cuando la glotis se abre, la alta velocidad expiratoria arrastra el mucus, los desechos celulares y los objetos extraños desde la parte baja de las vías respiratorias. Todo este complejo proceso que deriva en el acto de toser está dirigido por un centro de control en la médula espinal de forma independiente al centro de control de la respiración.

Tipos de tos

La tos se puede clasificar también como:

1.- Tos productiva:
es una tos que produce la expulsión de secreciones desde el tracto respiratorio inferior y ayuda a mejorar la ventilación y la capacidad de los pulmones a resistir una infección. Las secreciones pueden ser claras como en la bronquitis; purulentas, como en las infecciones bacterianas; amarillentas, como en los desórdenes inflamatorios; o malolientes, como en ciertas infecciones con bacterias anaeróbicas (que no necesitan aire).

2.- Tos no productiva: la llamada "tos seca" no produce beneficios fisiológicos y puede deberse a infecciones virales de las vías respiratorias, infecciones bacterianas no típicas, reflujo gastroesofágico, enfermedades del corazón y algunos medicamentos.

Complicaciones de la tos

Las complicaciones secundarias debido a la alta presión dentro de tórax y a la alta velocidad de expiración son comunes, con independencia de la causa de la tos.

Las más usuales son:

1.- Agotamiento.

2.- Insomnio.

3.- Dolores en el cuerpo.

4.- Ronquera.

5.- Sudoración excesiva.

6.- Incontinencia urinaria.

Otras complicaciones menos frecuentes son:

1.- Arritmias cardíacas (pulso inestable).

2.- Desmayos.

3.- Apoplejía (reducción de la irrigación sanguínea al cerebro).

4.- Fractura de costillas.

Tratamiento de la tos

Metas del tratamiento


Las metas primarias en el tratamiento de la tos son:

1.- Reducir la severidad y la frecuencia de los ataques de tos.

2.- Prevenir las complicaciones.

3.- Saber que la tos es un síntoma; y por tanto hay que detectar la causa subyacente para tratarla y frenar el ímpetu de la tos.

Enfoque general del tratamiento

El enfoque del tratamiento depende de las causas y el tipo de tos, y escoger entre auto-medicarse o ir al médico dependerá de ello.

Se debe evitar el auto-tratamiento y acudir al médico cuando:

1.- Hay tos con expectoración amarilla o flema verde.

2.- Si hay fiebre de mas de 38.6°C (101.5°F).

3.- Pérdida de peso no intencional.

4.- Sudoración profusa al dormir.

5.- Hemoptisis (escupir sangre fresca).

6.- Padecer de una enfermedad crónica asociada a la tos como el asma.

7.- Si hay un objeto extraño aspirado.

8.- Sospecha de tos inducida por un medicamento.

9.- Tos por más de 7 días.

10.- Si la tos se empeora durante el auto-tratamiento.

11.- Si se desarrollan nuevos síntomas durante el auto-tratamiento.

Los antitusígenos (supresores de la tos) son los medicamentos a escoger para la tos no productiva, y los expectorantes, que cambian la consistencia del mucus y aumentan el volumen de la expectoración, resultan ser los adecuados para la tos productiva cuando el esputo es viscoso y se aferra con tenacidad a los pulmones. No obstante los expectorantes no se deben usar con tos productiva a menos que sea absolutamente necesario, por ejemplo, si se dificulta descansar apropiadamente durante el sueño.

Terapia no farmacológica.

Una forma de ayudar con la tos sin el uso de fármacos es a través de los humificadores, que son dispositivos que aumentan la cantidad de humedad del aire aspirado, o bien con el uso de inhalaciones de vapores. El incremento de humedad puede calmar las vías irritadas y reducir la tos.

Otra opción que se puede utilizar son los caramelos (medicados o no) y la hidratación (tomar mucha agua). El consumo de caramelos o losanges alivian la irritación del pecho y pueden reducir la tos, al mismo tiempo el consumo elevado de agua puede ayudar a producir una mucosidad mas fluida y por tanto mas fácil de expulsar.

Terapia farmacológica

Los antitusígenos sin prescripción que se pueden encontrar en el mercado son de dos tipos básicos: los sistémicos que se consumen oralmente y los tópicos que se usan de modo externo. Por su parte los expectorantes son sistémicos es decir de uso oral.

Antitusígenos sistémicos

Los fármacos de este tipo aprobados por la FDA (Administración de Alimentos y Drogas) de Los Estados Unidos son la codeína, el dextrometorfano y la difenhidramina.

Codeína

La codeína es el medicamento "dorado" estándar entre los antitusígenos sin prescripción en muchos lugares. Otros como la hidrocodona y la hidromorfona parecen tener el mismo efecto sobre la tos, pero crean dependencia y es usual que solo se puedan adquirir por prescripción médica. Todos estos medicamentos son derivados de la morfina. La codeína es un medicamento indicado para la supresión de la tos no productiva causada por irritación química o mecánica del tracto respiratorio. La eficacia y seguridad del fármaco en los niños no se ha establecido.

La codeína actúa de forma central en los centros de control de la médula espinal aumentando el umbral de la tos. Este fármaco se absorbe bien por vía oral y tiene el comienzo de la acción en unos 15-30 minutos con una duración del efecto de 4-6 horas. Las dosis para el uso de la codeína se establecen en la tabla 1 mas abajo.

Sobredosis


Una sobredosis de codeína (mas 0.5-1 g) puede conducir a la muerte por una aguda depresión respiratoria o el colapso cardiopulmonar.

Efectos adversos

Las dosis corrientes de codeína tienen una baja toxicidad y solo un mínimo riesgo de adicción. Los efectos laterales mas frecuentes son: náuseas, vómitos, efecto sedante, mareos y estreñimiento.

Precauciones

Las personas con problemas respiratorios, por ejemplo, asma; los adictos; o aquellas que toman otros  depresores de la respiración o sedantes, incluyendo el alcohol, deben usar la codeína con mucha precaución. Las mujeres embarazadas solo deben usar la codeína después de contrapesar las ventajas de los beneficios potenciales de su uso contra los riesgos.

Dextrometorfano

Esta considerado de la misma potencia aproximada que la codeína, pero es un fármaco no opioide sin efectos sedantes, analgésicos, depresores de la respiración o adictivos a las dosis usuales. Al igual que la codeína actúa de forma central en los centros de control de la médula espinal aumentando el umbral de la tos. Este fármaco se absorbe bien por vía oral y tiene el comienzo de la acción en unos 15-30 minutos con una duración del efecto de 3-6 horas. Las dosis para el uso del dextrometorfano se establecen en la tabla 1 mas abajo. Es un medicamento indicado para la supresión de la tos no productiva causada por irritación química o mecánica del tracto respiratorio y, al igual que la codeína, la eficacia y seguridad en los niños no se ha establecido. Este fármaco se expende en forma de siropes, soluciones, suspensiones orales y losanges.

Sobredosis

La sobredosis causa confusión, excitación, nerviosismo, irritabilidad, intranquilidad, adormecimiento y severas náuseas y vómitos. La depresión respiratoria se puede producir con dosis muy altas.

Efectos adversos

El dextrometorfano es un medicamento con un gran margen de seguridad y los efectos adversos son poco comunes, pero puede ocurrir adormecimiento, náuseas o vómitos. Los adolescentes han abusado del dextrometorfano debido a su efecto eufórico y esta práctica se ha asociado a psicosis y manía.

Interacciones

Ocurren depresiones del sistema nervioso central adicionales cuando se usa con alcohol, antihistamínicos y medicamentos psicotrópicos. Interactúan con los IMAOs (inhibidores de la monoaminooxidasa [un tipo de fármacos antidepresivos]) para producir efectos laterales bastante severos, de forma que no se debe tomar hasta por lo menos 14 días después de detener el uso del IMAO.

Difenhidramina

La difenhidramina tiene significativo efecto sedante y actúa de forma central en los centros de control de la médula espinal aumentando el umbral de la tos. Aunque está aprobado su uso para este fin, esta no debe ser la opción primaria para tratar la tos. Este fármaco se absorbe bien por vía oral y tiene el comienzo de la acción en unos 15 minutos. Las dosis para el uso de la difenhidramina se establecen en la tabla 1 mas abajo. Es un medicamento indicado para la supresión de la tos no productiva causada por irritación química o mecánica del tracto respiratorio y se expende como siropes o soluciones.

Sobredosis


Los síntomas de la sobredosis de difenhidramina incluyen cuestiones relativas a depresiones, de moderadas a severas, del sistema nervioso central como: confusión mental, sedación, respiración deprimida e  hipotensión;  pero también efectos de estimulación del sistema nervioso central como alucinaciones y convulsiones.

Efectos laterales

Los efectos laterales mas comunes son: adormecimiento, mala coordinación, respiración deprimida, visión borrosa, retención urinaria, boca seca y secreciones respiratorias secas. Menos comúnmente puede producir crisis oculogiras (rotación de la bola de los ojos), tortícolis (contracción de los músculos del cuello), estados como catatónicos (en los que la persona no responde a los estímulos) así como reacciones alérgicas.

Precauciones

La difenhidramina debe usarse con cuidado en personas que padezcan de glaucoma de ángulo cerrado, asma, próstata agrandada sintomática, obstrucción del cuello de la vejiga, hipertensión, presión ocular elevada, hipertiroidismo y otros.
La difenhidramina se excreta con la leche materna y causa una irritabilidad y excitación inusual en el infante. También puede producir una reducción del flujo de leche.

Expectorantes

El expectorante aprobado en USA sin prescripción para la tos es la guaifenesina, en otros países se puede adquirir sin recetas al ambrosol, la bromhexina y otros expectorantes.

La guaifenesina afloja y diluye las secreciones del tracto respiratorio inferior aumentando la productividad de la tos de poca producción, sin embargo no hay una sólida acumulación de datos que muestren claramente su efectividad, especialmente a las dosis sin prescripción. Está indicada para el alivio de los síntomas cuando hay tos con productividad baja. Se expende comúnmente como jarabes, soluciones orales y tabletas de liberación extendida. Las dosis para el uso de la guaisenefina se establecen en la tabla 1 mas abajo.

Efectos adversos

La guaifenesina es generalmente bien tolerada con pocos efectos adversos que pueden incluir mareos, dolores de cabeza, náuseas y vómitos, así como dolor estomacal, adormecimiento, sarpullido y diarrea. Cuando se toma en grandes cantidades se ha asociado a la formación de cálculos renales.

Antitusígenos tópicos

Algunos aceites volátiles como el mentol, el alcanfor y el eucaliptol que se encuentran en muchos preparados le imparten un fuerte olor a los medicamentos y puede ser que tengan algún efecto tópico antitusígeno, analgésico, anestésico y antiprurítico (contra el escozor). Los dos aceites que se les atribuye mas valor en la mejoría de la tos son el mentol y el alcanfor, los demás son considerados en algunos países como ingredientes inertes. La tabla 2 mas bajo es una guía para la dosificación del mentol y el alcanfor.

Efectos adversos

Los productos líquidos tópicos que contienen mentol o alcanfor pueden salpicar y producir quemaduras si entran en contacto con una llama o están muy cerca de ella, si caen en agua caliente o se colocan dentro de un horno de micro ondas. Los ungüentos que los contienen son tóxicos si se ingieren, la toxicidad puede manifestarse desde ardor en la boca, náuseas, vómitos, malestar gástrico, inquietud, excitación, delirios, convulsiones y hasta la muerte. La ingestión de una cantidad tan pequeña como 4 cucharadas de un líquido con 5 % de alcanfor puede ser letal para un niño.

Tabla 1. Guía para la dosificación de los expectorantes y antitusígenos sin prescripción.

Dosis
(Dosis máxima diaria)

Medicamento
Adultos
Niños con 6 años y menos de 12
Niños con 2 años y menos de 6
Codeína*
10-20 mg cada 4-6 horas (120 mg)
5-10 mg cada 4-6 horas (60 mg)
1 mg por kg de peso corporal por día en cuatro dosis iguales.
Dextrometorfano
10-20 mg cada 4 horas o 30 mg cada 6-8 horas (120 mg)
5-10 mg cada 4 horas o 15 mg cada 6-8 horas (60 mg)
2.5-5 mg cada 4 horas o 7.5 mg cada 6-8 horas (30 mg)
Citrato de difenhidramina
38 mg cada 4 horas (228 mg)
19 mg cada 4 horas (114 mg)
9.5 mg cada 4 horas (57 mg)
Clorhidrato de difenhidramina
25 mg cada 4 horas (150 mg)
12.5 mg cada 4 horas (75 mg)
6.25  mg cada 4 horas (37.5 mg)
Guaifenesina
200-400 mg cada 4 horas (2.4 g)
100-200 mg cada 4 horas (1.2 g)
50-100 mg cada 4 horas (600 mg)
* La codeína no se recomienda a niños de menos de 2 años por la susceptibilidad a tener mayores efectos depresores de la respiración.

Tabla 2. Guía para la administración de los antitusígenos tópicos sin prescripción.
Medicamento
Administración
Ungüento de alcanfor 4.7-5.3%
Frotar una capa fina en la garganta y el pecho.

La aplicación se puede repetir hasta 3 veces al día o como lo indique el médico. La zona se puede cubrir con un paño seco (opcional).
Parche de mentol 2.6% alcanfor 4.7%
Separe el parche de la tarjeta. Aplique el parche a la garganta o al pecho. No tenga el parche mas de 12 horas. Puede ser difícil de quitar si se humedece. Si repite, ponga el nuevo parche en otra zona de la piel. Afloje la ropa del pecho o a garganta de forma que los vapores puedan alcanzar la boca y la nariz.
Ungüento de mentol 2.6-2.8%
Frotar una capa fina en la garganta y el pecho. La aplicación se puede repetir hasta 3 veces al día o como lo indique el médico. La zona se puede cubrir con un paño seco (opcional).
Losanges de mentol 5-10 mg
Permita que el losange o la tableta se disuelva lentamente en la boca. Repita cada una hora o a medida de la necesidad o como lo indique el médico.
Alcanfor para inhalaciones de vapor 6.2%
Agregue una y media cucharada del líquido a un tazón o palangana de agua caliente. Respire en los vapores emanados.

La aplicación se puede repetir hasta 3 veces al día o como lo indique el médico. Evite la llama abierta, la solución es inflamable.
Mentol para inhalaciones de vapor 3.2%
Agregue una y media cucharada del líquido a un tazón o palangana de agua muy caliente. Respire en los vapores emanados.

La aplicación se puede repetir hasta 3 veces al día o como lo indique el médico. Evite la llama abierta, la solución es inflamable.



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